高血压患者心率管理

黄峻

【关键词】高血压；心率；管理

高血压是心脑血管疾病最重要的危险因素，我国18岁以上成人高血压患病率为18.8%，总计约2亿患者。交感神经过度激活在高血压发生、进展和靶器官损害中起着重要作用。静息心率增快是交感神经激活的标志，在高血压人群中较为常见。有研究显示，超过30%的高血压患者心率>80次/min，一系列流行病学调查数据及临床研究均一致显示较高的静息心率是全因死亡及心血管事件的独立危险因素，对这部分患者加强心率管理，有助于减少心血管事件发生率、病死率。目前对高血压人群心率管理尚缺乏大规模前瞻性研究的证据，相关指南也未就此进行具体推荐，因此，有必要针对高血压患者的心率管理进行研究和讨论。

心率增快的危害

交感神经系统和肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）激活是高血压发生、进展的重要机制。交感和RAAS激活同时会导致心率增快。高血压心率增快常见于中青年患者，心率增快的原因包括高盐摄入、吸烟、肥胖、代谢综合征等促进交感激活的因素。同时，交感神经过度激活还会作用于心脏和肾脏的β受体，通过促进动脉粥样硬化，增加心输出量，增加心肌耗氧量，促进水钠潴留等一系列机制启动冠状动脉性心脏病（冠心病）、高血压、心力衰竭等心血管疾病的进展。Framingham、欧洲老年收缩期高血压研究（Syst-Eur）等显示，心率增快是心血管疾病的独立危险因素，也是预后不良的标志。

高血压患者心率增快治疗的切入点

传统上将正常心率定义为60～100次/min，但诸多临床研究均显示在此范围内，较快水平的心率仍然会增加高血压患者的心血管事件的发生率及病死率。法国一项对1 175名普通人群的抽样研究显示，心率≥84次/min显著增加心血管病死率和全因死亡。Syst-Eur研究入选4 682例单纯收缩压增高的老年患者，结果显示，心率>79次/min患者的死亡风险是心率≤79次/min患者的1.89倍。长期应用缬沙坦进行降压治疗评估研究（VALUE）显示，心率≥80次/min明显增加心血管事件的发生率。格拉斯哥门诊血压注册研究入选了4 065例高血压患者，以80次/min为切点，心率>80次/min明显增加心血管病死率。心率较高患者的特点为男性、吸烟比例高、年纪轻、β受体阻滞剂使用率低、二氢吡啶类钙拮抗剂使用率高、血压较高。国内人群的研究也取得了一致的结果。非洛地平降低心脑血管事件研究（FEVER）的结果显示，心率>80次/min时心血管事件发生率明显增高。“十一五”项目控制高血压的综合防治（CHIEF）研究的初步结果显示，心率>80次/min时，心血管事件和全因死亡均有显著增加。

根据上述研究传递的清楚信息，有理由认为，当高血压患者静息心率>80次/min时，应当进行干预。心率评估主要依据为清晨起床前的基础静息心率。动态心电图的诊断仅作为参考，因为目前尚缺少动态心电图心率与高血压患者预后关系的可靠证据，非杓型心率（即夜间心率）反常地明显增快，可能与高血压患者心血管事件相关。

高血压患者心率控制范围

心率在80次/min以下，进一步降低心率仍可改善预后。难治性（顽固性）高血压使用β受体阻滞剂对心率影响的队列研究结果显示，心率控制在60～75次/min时，心血管事件发生率和病死率最低。因此，将高血压患者静息心率控制在60～75次/min是合理的。对于合并冠心病或心力衰竭的高血压患者，应当严格进行心率管理。国际维拉帕米缓释/群多普利研究（INVEST）显示，高血压伴冠心病患者心率和不良事件呈J形曲线。心率在60次/min左右时风险最低，大于70次/min时风险明显升高。稳定型冠心病伴左心室收缩功能不全的患者应用伊伐布雷定试验（BEAUTIFUL）显示，冠心病合并左心室收缩功能不全的患者，基础心率≥70次/min时心血管风险增高。爱克塞尔（EXCEL）生物可降解聚合物雷帕霉素涂层药物洗脱支架多中心注册研究中国区研究显示，心肌梗死入院时心率>70次/min是30天死亡的重要预测因素。高血压伴心力衰竭患者的心率与不良事件也存在类似关系。因此，对于高血压合并冠心病或心力衰竭的患者，心率>70次/min时即应当进行干预，心率降幅至少8次/min，最好达到14次/min左右，目标心率为55～60次/min。

高血压的心率控制在具体实施中应根据患者年龄、血压水平、是否有交感激活的因素（如精神焦虑或抑郁、工作紧张、情绪波动），以及合并其他危险因素等具体情况进行调整。

控制高血压患者心率的药物选择

目前控制心率的药物主要包括β受体阻滞剂、地高辛、伊伐布雷定、非二氢吡啶类钙拮抗剂。其中，地高辛适应证较为特殊，不作为心率控制的常规用药。伊伐布雷定目前尚无对高血压患者预后影响的研究。伊伐布雷定与慢性心力衰竭结局（SHIFT）以及BEAUTIFUL研究显示其可改善心率≥70次/min的高血压及冠心病患者的预后，可考虑用于β受体阻滞剂有禁忌证或不耐受的患者。非二氢吡啶类钙拮抗剂有一定减慢心率、扩张冠状动脉的心血管保护作用，可用于高血压或伴冠心病的患者，但不宜用于伴心力衰竭或左心收缩功能降低的患者。

高血压患者心率管理首选药物为β受体阻滞剂。β受体阻滞剂可有效抑制交感活性亢进，通过抑制窦房结的β1受体减慢心率，并有降低心肌收缩力和心输出量，阻断RAAS的作用。目前尚缺乏使用β受体阻滞剂控制高血压患者心率的随机临床试验结果，临床依据多来自荟萃分析、事后分析及队列研究。在临床中由于存在心率过慢以及代谢方面不良反应等顾虑，β受体阻滞剂使用率不够。

应用β受体阻滞剂时，首先应当确定合适的人群。《中国高血压防治指南2010》指出，伴快速心律失常、冠心病心绞痛、慢性心力衰竭、交感神经活性增高以及高动力状态高血压患者是β受体阻滞剂的强适应证。中青年患者以交感神经活性增高为主，表现为舒张压升高较为明显，对于这部分人群，β受体阻滞剂疗效较好。肥胖患者多伴交感活性亢进，可小剂量使用β受体阻滞剂，如果患者肥胖明显或合并代谢综合征，有观点认为β受体阻滞剂有可能对糖脂代谢造成影响，不作为首选用药，但通常剂量下，具β1受体高度选择性的β受体阻滞剂对糖代谢影响很小。如患者心率增快明显，还可与其他药物联合使用。对于老年患者，或脑卒中患者，如无其他适应证不优先推荐β受体阻滞剂。但如心率显著增快，仍可以小剂量联合其他药物使用。伴慢性阻塞性肺病（COPD）和肺源性心脏病患者并非药物禁忌证，可应用高度β1受体选择性β受体阻滞剂。

临床上β受体阻滞剂应当选择β1受体选择性高的药物，如比索洛尔、美托洛尔等。常规剂量应用安全，不会引起严重的心动过缓。以比索洛尔为例，使用剂量为5.0～7.5 mg，可使得心率降低15次/min左右，不致过低。

综上所述，心率快作为交感神经激活的标志，是高血压患者心血管事件的重要预测因素和预后不良的标志。对于高血压患者，心率>80次/min即应启动β受体阻滞剂的干预治疗，靶心率应设为60～75次/min，对于合并冠心病、心力衰竭的患者，心率控制目标应当更加严格。β受体阻滞剂是心率控制的首选用药，在高血压治疗中居于重要地位，目前临床中首选β1受体选择性高的药物。应当选择恰当的患者人群使用β受体阻滞剂，进行个体化的心率管理。需要前瞻性研究以进一步明确心率控制的合适范围，不同人群中β受体阻滞剂的使用方法等问题。

（摘自《中华高血压杂志》2013年第21卷第4期）

（编辑：张宏娟）