小肠疾病的常用检查方法

杨迅

【关键词】小肠；检查；影像学；造影

小肠位于消化系中段，长约5～6米，在腹腔内活动度大，蠕动频繁，肠袢互相重叠，冗长迂曲，因其解剖结构特殊，很多传统检查如钡餐造影、普通CT等对其敏感性较低，且容易受多因素影响，临床诊断较困难。同时小肠疾病是不明原因消化道出血和腹痛的主要病因，因此，小肠疾病一直是困扰临床医生的一个难题。本文综述了近年来常用的小肠疾病的检查方法，分析其特点供基层全科医生参考。

影像学检查方法

目前，临床常用的小肠影像学检查方法主要包括：小肠钡剂造影、CT小肠造影及MR小肠造影。

小肠钡剂造影（small bowel follow-through，SBFT）

有口服法和插管法，需要患者检查前1天晚上口服泻药清洁肠道，检查当日早晨空腹。

口服法是传统的小肠检查方法，简便易行，可显示大、中凹陷性或隆起性病变，确定有无粘连以及小肠的运动功能状况，缺点是不能发现微小病变。另外，造影剂可出现分段脱节现象。

插管法是通过胃镜将造影导管插入十二指肠降段、水平段以下甚至更深处，然后将钡剂灌进小肠，再注入适量空气，形成双重对比影像。优点是相对口服法能显示黏膜的细微改变，小肠的连贯性充盈度较好。其缺点是插管时存在一定的痛苦。

注意：小肠钡剂造影相对简便易行，适合基层医院或社区医疗机构检查，但对扁平或轻微隆起的病灶辨别能力较低，且成像重叠，敏感性差，对出血病灶的检出率很低。值得注意的是，完全性肠梗阻是钡剂检查的禁忌证。

患者检查前的准备同小肠钡剂造影检查前，即检查前1天晚上口服泻药清洁肠道，检查当日早晨空腹。

口服不同的对比剂，临床应用最广的是低密度对比剂，如水、甘露醇、脂肪乳剂等。

CTE及MRE的最大优势是可以直观显示病变的空间形态与周围组织的毗邻关系，能够显示肠壁的增厚及腔外系膜、淋巴结的改变，可以显示窦道及瘘管等并发症。据报道，CTE可检出直径大于1 cm的小肠肿瘤，精确度远高于小肠钡剂造影，并可根据肿瘤的腔外改变（远隔器官的转移、肿大淋巴结和腹水等）判断良恶性，对恶性肿瘤进行术前分期，以及临床能否行手术切除进行评估。

注意：此两项检查同样受肠道准备程度、消化道畸形等因素影响，且对血管畸形诊断率低。

因此，我们需要认识一下其他的一些相对比较特殊和比较复杂的检查手段。

肠系膜血管造影（mesenteric angiography）

应用介入方法经皮穿刺股动脉选择性肠系膜血管造影，通过了解腹腔干、肠系膜动脉及其分支情况，对小肠肿瘤，尤其是消化道活动性出血疾病诊断价值较高，能确定肿瘤或出血的部位、范围和大小，显示供血动脉，为手术提供方便。血管造影应尽量选择患者出血发作期间检查，若出血速率在0.5～1.0 ml/min以上时可见造影剂外溢，且敏感性高，故应选择合适的造影时机以提高阳性率。

注意：此方法相对简便安全，但受出血量、插管水平以及肠蠕动等多种因素影响，且在出血间歇期阳性率较低，因此其临床应用较局限。

胶囊内镜（capsule endoscopy，CE）

世界上首粒胶囊内镜于1999年问世，2001年获FDA批准上市。CE填补了小肠无创性、可视化检查的空白，在临床应用中得到迅速发展。CE可直接观察全小肠黏膜，敏感性高，对小肠病变的诊断能力优于各种传统技术。

患者检查前至少8 h禁食，口服甘露醇或聚乙二醇电解质散剂清洁洗肠。嘱患者采取立位吞服胶囊，以便使胶囊尽快进入小肠，吞服4 h后可进少量食物。患者吞服胶囊后，胶囊内镜通过胃肠道时捕获图像，并将数据传输至患者携带的接收传感器上，每秒捕捉图像2帧，电池平均工作时间8 h左右。检查期间患者不可接近强电磁场或剧烈运动。每15 min患者确认记录仪绿灯是否以每秒2次的速度闪烁，如发现绿灯停止闪烁，则检查结束，由医生卸下记录仪，下载图像数据，由有经验的消化内镜医生分析图像数据。

注意：CE的全小肠检查率高，对长段病变和多节段病变的检出率和准确率相对较高，如对小肠克罗恩病、多发性小肠溃疡和静脉瘤的诊断率明显高于单发性病灶（如小肠肿瘤）。但在小肠出血病因的诊断中，CE诊断的血管发育不良是否是出血的真正病因值得商榷。

CE被动通过胃肠道，其运行时间主要取决于胃肠道的运动能力。胃排空过慢和（或）小肠运动过慢是导致小肠检查不完全的主要因素。目前研究认为糖尿病、住院、腹部手术史、肠道清洁度不理想等影响胃肠道运动能力，是小肠检查不完全的高危因素。CE的常见并发症为排出障碍及延迟，全科医生拟行CE时要注意评估患者胃动力状况，对已知消化动力较弱的受检者或老年人可进行必要处理，包括吞服胶囊前20 min加用胃动力药吗叮啉等措施。在获得知情同意的基础上，医患双方应签订《知情同意书》。

肠梗阻是CE的禁忌证。

小肠镜

包括双气囊小肠镜和术中小肠镜。

双气囊小肠镜（d o u b l e -balloon enteroscopy，DBE） 由日本山本博德教授发明，于2003年投入临床使用。DBE可选择经口或经肛门两种方式进镜，使消化内镜对消化道检查已拓展至深部小肠，以往常规内镜无法抵达的部位和不能直视检出的情况发生了根本性变化。上下结合方式的DBE检查基本完成了对整个消化道的彻底、无盲区检查。操作者能够主动控制镜头移动，选择最佳观察视角，提供的图片质量高、诊断率高，尤为可贵的是可以进行活检，使病变性质得以明确。在小肠肿瘤的检出方面，DBE的发现率几乎是CE的数倍；在小肠克罗恩病的范围判断上，DBE能看到许多CE遗漏的多处病变。检查的同时，还可以根据病情需要进行治疗，如镜下止血、息肉切除等等。

注意：DBE的缺点是患者耐受性差，检查痛苦，费用较高。

目前多在麻醉方式下进行操作。同时对术者的插镜水平有较高要求，费时费力，需要有经验的内镜医生来操作。

术中小肠镜（intraoperative enteroscopy，IOE） 可在手术中使用内镜对消化系统疾病，尤其是消化系统出血的病因进行检查。操作者可经口、肛门或经肠管切口套入内镜，同时观察肠壁外及肠腔内的病变。

注意：作为有创检查，IOE可能伴有黏膜撕裂、肠内血肿、穿孔、肠梗阻等并发症。随着CE技术的发展，IOE的诊断价值逐渐下降。

结语

CE与DBE的相继问世对小肠疾病，尤其是小肠出血的诊断具有深刻意义，二者能够提供全小肠黏膜的直接观察图像，且安全性高。多项研究认为，对小肠疾病患者首先进行CE检查，为下一步DBE治疗确定进镜方式。而DBE可在CE检查阳性结果的患者中实施，以取得活检或实施治疗。如果CE检查阴性但仍高度怀疑有小肠病灶，仍应当实施DBE检查。

小肠检查方法多样，各有利弊，建议全科医生根据患者病情具体分析，联合使用这些检查手段，以相互弥补，提高小肠疾病的诊断率，以便选择最佳治疗方式。