全科思维分析患者头痛的原因

刘海燕

【关键词】头痛；社区诊疗特色；全科医学思路

病例简介

患者，男，26岁，自由职业，近两年来时常感觉头痛，部位在后颈、枕部，有时右侧偏头痛，为钝痛，休息后好转，加重时影响生活和工作，不伴有头晕、晕厥、意识障碍等。常自服止痛药，效果不佳，随后到二级医院就诊，查头颅CT示：未见异常，诊断为“紧张性头痛”，予对症止痛治疗，稍有好转，但仍头痛。反复查过三次头颅CT均无异常。患者近半年来还曾服中药治疗，效果也不理想。此次为开药来诊。既往体健，查体：偏胖，体温、脉搏、呼吸、血压均正常，心、肺、腹无异常。

接诊患者后，作为全科医生，首先用全科思路思考几个问题：

1 头痛为什么这么顽固，病程这么长？

2 病史中是否漏掉了什么重要信息？

3 常见的引起头痛的原因有哪些？

4 引起此患者头痛的原因有哪些？

带着这几个问题与患者进行交流，详细询问病史。患者自诉个体开业，每天大约有8小时以上在看电脑，运动少，开车上班，睡觉晚。头痛时必须休息，颈部活动和固定姿势时症状加重。头痛没有扳机点，没有时间性，其他病史同前，查体无异常。根据患者存在的问题首先更加详细地询问病史：是否感觉脖子僵硬，颈肩痛？患者自诉颈部僵硬，颈枕部疼痛。如果按一元论综合分析，会不会是颈椎病呢？于是让患者行颈椎X线检查，结果显示：颈椎曲度变直，颈3、4椎间孔狭窄，颈椎病。由此也引出患者究竟是单纯头痛还是颈椎病表现为头痛呢？虽然症状不典型，但根据病史、症状、颈椎X线、头颅CT等排除了神经性头痛、血管性头痛、颅内占位诊断，也无牵涉痛、心因性头痛因素，综合考虑诊断：颈椎病，颈源性头痛。经查阅资料证实颈椎病，颈源性头痛诊断成立。对患者进行健康教育，嘱其加强体育锻炼，少看电脑，多运动，早休息。遵医嘱，予以颈椎操，每静坐45分钟做一次，根痛平片服用1个月之后改为颈复康服用1个月，停药。3个月后头痛症状完全消失，患者一直坚持做颈椎锻炼，随访1年，未再复发。

诊疗思路

本文患者以头痛为主诉就诊，针对症状对症治疗，诊断为“紧张性头痛”。患者两年来一直服用止痛药对症治疗。那么我们在诊疗过程中就不难回答文中提出的四个问题。

问题1答案：因为患者只是在对症治疗，治标未治本，所以头痛持续存在。

问题2答案：经过仔细询问病史，患者的生活方式很不健康，时有颈部僵硬感，存在颈椎病的易患因素。

问题3答案：常见原因也就是说头痛的鉴别诊断：（1）血管扩张；（2）神经刺激；（3）脑膜受刺激引起头痛；（4）血管被牵引、压迫或伸展移位（颅内占位性疾病）；（5）头颈部肌肉痉挛性收缩引起头痛；（6）其他，如牵涉痛、心因性头痛等。

问题4答案：如此顽固的头痛，一定存在其他未注意到的原因，经过询问病史、辅助检查、鉴别诊断，排除神经性头痛、血管性头痛、颅内占位，认为患者存在颈椎病，经查阅资料，确诊为颈源性头痛，头痛的原因是因为颈椎病影响刺激头颈部神经血管及交感神经，还可引起头昏耳鸣、失眠多梦。

当患者来到全科诊室，我们对患者要认真负责，体现社区“六位一体”的服务理念，从环境因素、生活方式等方面仔细询问病史，认真体格检查，突出从三级预防发现问题，找到病因，从而对患者的疾病作出诊断，然后进行健康教育，开具治疗处方。这充分体现了社区全科医生“健康守门人”的角色，也体现了“家庭医生式服务”内涵。患者按照医嘱进行锻炼，改变生活方式并服药，症状消失，病情好转。之后我们对其进行了随访，最大程度上体现了全科医疗照顾。当然患者病程虽长，但是比较轻，如果较重，我们会及时转往上级医院行进一步治疗，进而实现社区—上级医院—社区双向转诊的目的。

通过这个病例发现，全科医生更加需要丰富自己的理论知识，不仅要做好“健康守门人”，也要有能力诊断、鉴别疾病。在此也体现了全科医生工作的重要性。全科医生在社区具有更多优势，在以后的工作中我们也要避免以偏概全，要思路开阔，认真采集病史，全面出发，才能做好“健康守门人”的角色。

总结全科思路

全面诊断的观点

对于到全科诊室就诊的患者应该全面考虑，不能局限于患者的主诉，尤其对于病因不明确、病程比较长的患者。诊疗过程中要排除上级医院诊断的影响，要扩宽思路，才能正确诊断，要善于学习，勤查资料。

反复询问病史

不要完全依赖上级医院的病历，要认真反复询问病史，注意细节，如职业、生活状况等，分次、分阶段地问。病史可提供重要线索，减少误诊。

优先基础诊疗和必要检查

本患者的疾病应该优先选择物理治疗，如改变生活方式，颈椎操锻炼以及按摩理疗等。优先选择行颈椎X线检查，而不是单纯的止痛药对症治疗，反复地做头颅CT。