一例晚饭后突发右侧脚趾关节肿痛的患者

刘凤奎 李春

【关键词】痛风；关节；肿痛；脚趾

病例简介

患者，男，30岁，2小时前晚饭后突发右侧脚趾关节肿痛，疼痛发作时关节不能屈伸，伴皮肤发红、发热，右腿部肿胀，自诉晚饭间进食大量海鲜及10瓶啤酒。发病过程中无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无咳嗽、咳痰、呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛、血尿，遂就诊于社区。

体格检查：神志清楚，BP130/80 mm Hg，R 16次/min，P 88次/min，T 36.5℃。心肺（-），脊柱及四肢无畸形、活动正常，右侧跖趾关节肿胀明显，关节僵硬，红肿、压痛明显，右侧下肢轻度水肿。

实验室检查：WBC 7.76×109/L，GR% 65%，Hb 99 g/L，PLT 235×

109/L；血尿酸640 μmol/L。

初步诊断：痛风。

初步处理：卧床休息、多饮水，抗感染治疗，转至上级医院进一步检查和治疗。

讨论分析

诊断思路

此患者以餐后脚趾关节疼痛来诊，检查发现右侧跖趾关节肿胀明显，关节僵硬，红肿、压痛明显，右侧下肢轻度水肿，考虑痛风的可能性大。追问病史，晚饭间进食大量海鲜及10瓶啤酒为诱因，过去曾有类似发作，未予治疗，此次疼痛加重，且疼痛发作时关节不能屈伸，为了明确诊断，查血尿酸明显增高，证实了痛风的诊断。

鉴别诊断

1 感染性关节炎 急性感染性关节炎可由细菌或病毒感染引起，成年人中最常见的病原体是奈瑟淋球菌，表现为典型的皮炎-关节炎-腱鞘炎综合征，扩散的淋球菌感染的特征为：5～7天发热、寒战，皮损（瘀斑、丘疹、脓疱、血疱、坏疽等，多见于黏膜表面、躯干及下肢），游走性关节痛，腱鞘炎（累及一个或多个关节，但缺少黏膜感染现象）。奈瑟淋球菌也会引起关节炎-皮炎综合征，同时伴发上呼吸道感染或脑膜炎和严重休克状态。

2 类风湿性关节炎 以双手掌指关节及指间关节受累多见，关节疼痛、肿胀，但表皮极少发红。关节僵硬以早晨起床后最为明显，称为“晨僵”。病程较久者，指间关节可呈现梭形肿胀。慢性后期患者，关节周围肌肉出现萎缩，关节畸形，尤其手指可呈屈曲状，严重影响手的功能，甚至生活不能自理。痛风性关节炎发作时，用秋水仙碱治疗有明显的效果，而对类风湿性关节炎则无效。此外，类风湿性关节炎尚有关节外的一些表现，如风湿性血管炎、心包炎及胸膜炎等，但很少引起肾脏损伤。

痛风的治疗1 一般治疗 （1）饮食控制。应采用低热能膳食，避免高嘌呤食物，保持理想体重。含嘌呤较多的食物主要包括动物内脏、沙丁鱼、蛤、蚝等海味及浓肉汤，其次为鱼虾类、肉类、豌豆等，而各种谷类制品、水果、蔬菜、牛奶、奶制品、鸡蛋等含嘌呤最少。严格戒饮各种酒类，每日饮水应在2 000 ml以上。（2）避免诱因。避免暴食酗酒、受凉受潮、过度疲劳、精神紧张，穿鞋要舒适、防止关节损伤，慎用影响尿酸排泄的药物，如某些利尿剂、小剂量阿司匹林等。（3）防治伴发疾病。需同时治疗伴发的高脂血症、糖尿病、高血压病、冠心病、脑血管病等。2 急性痛风性关节炎的治疗 卧床休息、抬高患肢，避免负重。暂缓使用降尿酸药物，以免引起血尿酸波动，延长发作时间或引起转移性痛风。（1）秋水仙碱，可抑制炎性细胞趋化，对制止炎症、止痛有特效，应及早使用，大部分患者于用药后24小时内疼痛可明显缓解，口服给药0.5 mg/h或1 mg/2h，直至出现下列3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心、呕吐、腹泻等；③24小时总量达6 mg。秋水仙碱治疗剂量与中毒剂量十分接近，应在医生指导下应用。此外，除胃肠道反应外，可有白细胞减少、再生障碍性贫血、肝细胞损害、脱发等毒副作用。肝肾功能不全者慎用。（2）非甾体抗炎药，通常开始使用足量，症状缓解后减量。最常见的副作用是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全，影响血小板功能等。活动性消化道溃疡者禁用。（3）糖皮质激素，通常用于秋水仙碱和非甾体抗炎药无效或不能耐受者。3 间歇期和慢性期的治疗 旨在控制血尿酸在正常水平。降尿酸药物分为两类，一类是促尿酸排泄药，如丙磺舒、苯溴马隆；另一类是抑制尿酸生成药，即别嘌呤醇。4 肾脏病变的治疗 除积极控制血尿酸水平外，碱化尿液、多饮多尿十分重要。对于痛风性肾病，在使用利尿剂时应避免使用影响尿酸排泄的噻嗪类利尿剂、速尿、利尿酸等，可选择螺内酯（安体舒通）等。5 无症状高尿酸血症的治疗 对于血尿酸水平在535 μmol/L（9.0 mg/dl）以下，无痛风家族史者一般无需用药治疗，但应控制饮食，避免诱因，并密切随访，反之应使用降尿酸药物。如果伴发高血压病、糖尿病、高血脂症、心脑血管疾病等，应在治疗伴发病的同时，适当降低血尿酸。

如能及早诊断，遵循医嘱，大多数患者能如同正常人一样饮食起居、工作生活。晚期患者经过治疗，痛风石可能溶解，关节功能可以改善，肾功能障碍也可以改善。30岁以前出现初发症状的患者，预示病情严重。约20%患者出现尿酸或草酸钙结石。并发症有尿路梗阻和感染，并有继发性肾小管间质病变。合并高血压、糖尿病或其他肾病者，如未经治疗可进一步导致尿酸盐排泄障碍，这不仅能加速关节内的病理进程，同时也使肾功能进一步恶化而危及生命。