Barrett食管诊治共识（2011修订版）解读

薛艳

【关键词】食管；共识；内镜；病理

近年来，食管腺癌的发病率呈逐年上升趋势，因为Barrett食管是食管腺癌的重要危险因素，因此日益受到人们的关注。1950年，英国胸外科医生Norman Barrett首先描述并报道了Barrett食管。但是，目前关于Barrett食管的诊治仍有争议，给临床医生造成了一定的困惑。中华医学会消化病学分会于2006年12月召开了全国第一次Barrett食管专题学术会议，制定了Barrett食管诊治共识，之后的几年中，我国医生进行了积极探讨，并在研究方面积累了不少资料，取得了很好的进展。2011年6月，中华医学会消化病学分会在重庆召开了全国第二届Barrett食管专题学术研讨会，制定了我国的Barrett食管诊治共识。为我国医生的临床实践提供了实用的指导。该指南对基层医生的指导作用体现在以下几个方面。

共识定义的Barrett食管

诊断Barrett食管的前提是明确其定义。我国共识中，Barrett食管的定义为：食管下段的复层鳞状上皮被化生的单层柱状上皮所替代的一种病理现象，可伴或不伴有肠化。需要强调的是，Barrett食管需要内镜结合病理来诊断，即内镜下发现食管下段的病变，同时病理证实病变为柱状上皮，仅凭内镜检查不能确诊Barrett食管。另外，指南中提出伴有肠上皮化生者属于食管腺癌的癌前病变。对这部分患者可定期内镜随访，但是不伴有肠上皮化生者是否属于癌前病变，该共识认为目前仍有争议，有待于今后进一步研究。

内镜医生在诊断Barrett食管时的注意事项

根据Barrett食管的定义，内镜检查是诊断该疾病的第一步。内镜医生需要正确判断食管下病变的情况并适当的取活检。

确定鳞状上皮被柱状上皮所替代，内镜下的关键是判断鳞-柱状上皮交界处（SCJ）和胃食管连接处（GEJ）。共识指出：内镜检查的标志，SCJ为鳞-柱状上皮构成的齿状Z线，而GEJ可通过两种方法来判断，即食管下端纵行栅栏状血管末梢或最小充气状态下胃黏膜皱襞的近侧缘。正常情况下SCJ与GEJ应位于同一部位。而Barrett食管的患者，Z线上移，即远端食管的鳞状上皮被柱状上皮所替代。因此，内镜医生在行内镜检查前关键要确定内镜检查的标志，确定SCJ和GEJ的部位。这是确诊Barrett食管的第一步。

内镜下Barrett食管的描述及诊断也应该尽量精确。共识中，对于Barrett食管的分型有3种。分别按化生柱状上皮长度、内镜下形态及布拉格分类法。布拉格分类系统，包括了周径（CM）和长度（M）两个方面，C代表全周型的化生黏膜长度，M代表化生黏膜最大长度。这一系统明确了SCJ、GEJ、柱状带的范围以及除岛状以外的柱状黏膜的最大邻近范围，用以确定Barrett食管的长度。但是这一分级方法对于长度<1 cm者敏感性较差。

Barrett食管的确诊最后还要结合病理学检查，因此，内镜医生进行病理组织学活检也非常重要。共识中对于活检取材推荐四象限活检法。即常规从GEJ开始向上以2 cm的间隔分别在4个象限取活检，每个间隔取8块以上的黏膜能有效提高肠上皮化生的检出率。对于已有癌变的患者应每隔1 cm进行四象限活检。但是，在临床工作中，采用四象限活检法，要求取材标本多，造成患者痛苦，出血风险增加，实际工作中开展的并非令人满意。因此，期待消化内镜医生进行深入探讨，提供临床诊断简便易行、敏感度高的方法，以便今后在较大范围进行流行病学调查。

病理医生在诊断Barrett食管时的注意事项

复层鳞状上皮被单层柱状上皮所替代，诊断的金标准为病理组织学检查。根据共识意见，取材于食管下段的组织，显微镜下为单层柱状上皮，即可诊断为Barrett食管。病理医生在发现柱状上皮替代鳞状上皮的同时，还应该注意柱状上皮的组织学分型及异型增生的程度。共识中将柱状上皮的组织学类型分为胃底型、贲门型及肠化生型。因为，肠化生型属于食管腺癌的癌前病变，病理报告中应明确柱状上皮的组织学分类。因为不同程度异型增生随访及治疗策略不同，因此病理医生应该为临床医生提供异型增生轻重程度的分级。共识中，将异型增生分为轻度和重度，对于重度异型增生的患者要注意和早期癌相鉴别。

门诊医生在Barrett食管诊治中的注意事项

哪些患者应该筛查Barrett食管

Barrett食管为胃食管反流病（GERD）的一个亚型，其临床症状主要为GERD的症状，典型的症状包括：反流，胸骨后烧灼感，胸骨后疼痛等。西方国家的研究表明，年龄增长、男性、白种人、反流症状及肥胖为Barrett食管的危险因素。也有流行病学研究资料发现，约40%的Barrett食管患者没有GERD相关症状。过去认为，我国Barrett食管发病率低，可能是对Barrett食管的认识和诊断经验不足，未能引起临床和内镜医生的足够重视。哪些患者需要筛查Barrett食管，不同的医生看法也不同。共识中提出：对于普通人群和单纯GERD患者，不建议常规筛查Barrett食管，但是对于有多个危险因素的患者（年龄50岁以上，长期胃食管反流病、膈疝、肥胖特别是腹部肥胖者）应该筛查Barrett食管。

选择合适的治疗方法和随访策略

因为对食管癌的恐惧，所以患者会有焦虑、紧张情绪。因此，临床医生在接诊患者时一定要明确：根据我国的共识意见，伴有肠上皮化生的Barrett食管属于癌前病变，不伴有肠上皮化生者是否属于癌前病变还有争议。对于伴有肠上皮化生者进行定期随访可早期发现异型增生和癌变，可以在很大程度上改善疾病的预后。

共识指出，Barrett食管的治疗原则是控制胃食管反流、消除症状、预防和治疗并发症。基层医院开展的主要是药物治疗，也就是使用质子泵抑制剂和H2受体拮抗剂控制胃食管反流症状，其使用剂量为胃食管反流病治疗的常规剂量。其他一些药物，如促动力药、黏膜保护剂、镇痛药、平滑肌瞬时松弛抑制剂等对控制反流症状和治疗食管炎也有一定的疗效。

对于经病理组织学检查确诊为重度异型增生和癌变的患者，应推荐其行进一步治疗，包括内镜治疗和手术治疗两方面。其中，内镜治疗的适应证为：中度异型增生和癌局限于黏膜层的Barrett食管患者。内镜治疗的方法包括内镜下黏膜切除术、氩离子凝固术、高频电治疗、光动力治疗等。应根据患者的具体情况及医院的治疗条件选择不同的治疗方法。对于已证实有癌变的Barrett食管患者，原则上应手术治疗。

有关应用内镜对Barrett食管进行随访是否适合的问题一直存在争议，但是绝大多数回顾性研究显示其可使患者受益。因此，指南提出，对于Barrett食管的患者应进行定期随访，其目的是早期发现异型增生和癌变。不同患者的内镜随访时间也不一样。

指南建议：（1）对于不伴有异型增生的患者，可建议其每2年复查1次，如果2次复查胃镜仍未检出异型增生和早期癌变，可将复查间隔放宽为3年。（2）对于伴有异型增生的患者，应适当缩短复查间隔时间。（3）伴有轻度异型增生的患者，第一年每6个月复查一次胃镜，若异型增生无进展，可每年复查一次。（4）对于重度异型增生的患者，根据患者的不同情况，可选择内镜或手术治疗。（5）对于不接受内镜或手术治疗的患者，需要密切监测随访，每3个月复查1次胃镜，直到检出黏膜内癌。

共识意见为Barrett食管的诊治提供了纲领性的指南，但是在临床实践中，还需要针对不同患者的情况具体分析。共识的来源是医生的临床及基础研究，也希望临床医生在疾病的诊治过程中不断积累经验，进一步完善共识意见。