批量重度烧伤患者的急救与护理

张锦丽 杨芳 叶小兰　黄芳芳

【摘要】探讨批量烧伤患者的急救与护理，在"3.29"批量烧伤患者的救治中，医院立即启动应急预案，成立应急抢救小组，将护理人员分为指挥组、保障组、重症护理组、普通护理组、机动组，对16例患者进行全程系统护理，16例患者均治愈出院。认为制订院内应急处置流程，储备专业人力资源和提供专科系统护理能够提高护理质量和救治效率。

【关键词】批量烧伤；急救；护理

【中图分类号】R47【文献标识码】A【文章编号】1004-4949（2013）09-191-02

批量烧伤伤员通常是突发性火灾同时造成3人次以上的伤员，往往伤员多、伤情重、合并伤多、病情复杂，救治护理任务繁重[1]。于2009年3月29日我市建阳某山场发生森林火灾，造成16人不同程度烧伤，医院立即启动应急预案，成立应急抢救小组，将护理人员分为指挥组、保障组、重症护理组、普通护理组、机动组，对16例患者进行全程系统护理，16例患者均治愈出院。现报告如下：

1一般资料

2009年3月29日我市建阳某山场发生森林火灾，造成16人不同程度烧伤，其中男13例，女3例，年龄3～67岁，平均年龄38±3岁；根据《黎鏊烧伤学》烧伤严重程度分类标准[2]分类：中度3例，重度9例，特重度4例。

2方法

2.1启动应急预案、成立应急抢救小组：在接到任务时，护理部迅速启动批量烧伤应急处理流程，护理部统一指挥，从各科室抽调工作满5年的护理骨干20名到烧伤科支援，所有人员必须10分钟内到达烧伤科待命，将人员分为指挥组、保障组、重症护理组、普通护理组、机动组。

2.2气道管理：森林火灾患者常常易吸入火焰，引起呼吸道不同程度烧伤，本组16例患者中8例患者行气管切开，保持呼吸道通畅是严重烧伤患者尤其是合并吸入性损伤患者治疗过程中应贯穿始终的重要内容。（1）气道安全评估：每班重点评估气管切开时间、气管切开处切口情况、痰液量及性状、气道湿化情况、呛咳反应程度、患者与呼吸机协调性等。（2）适时有效吸痰：吸入性损伤患者因气道黏膜充血水肿、局灶性出血和碳粒沉着等原因，导致气道内有血性渗出液和脱落的坏死黏膜，容易阻塞支气管以及细支气管，引起广泛的气道阻塞和肺不张，因此清理气道内的异物和分泌物是治疗和护理的关键[3]。吸痰时以负压边吸引边插入，避免将外部气道污染的痰液带入气道深部造成污染或将气道口的痰痂带入气道内[4]。（3）呼吸道灌洗：气道烧伤的患者一般伤后48h左右，呼吸道会有大量血性液体渗出，伤后72h支气管和气管坏死内膜开始脱落[3]。首先应鼓励患者尽可能将气管内分泌物咳出，用吸痰管吸出部分分泌物，成人一般用14～16号，青少年用10～12号吸痰管[5]，然后用一次性注射器抽吸0.45%氯化钠溶液20～50ml灌洗呼吸道，紧接着用吸痰管吸出灌洗液和分泌物。灌洗前后开大氧流量，密切观察患者呼吸及血氧情况，必要时使用纤维支气管镜进行肺泡灌洗。（4）气道湿化：人工气道建立后，上呼吸道正常的湿化、加温、过滤及咳嗽功能消失，防御功能减弱，容易在人工气道内形成痰痂而堵塞气道，影响肺功能，增加患者感染的危险。通过呼吸机加温湿化控制吸入气体的温度在33～36℃，相对湿度为100%[4]。脱机患者每日用0.45%氯化钠溶液250～300ml以微量泵持续气道滴入，黄芳芳设计了能有效固定给氧管和湿化液滴管的气管导管二通接头（专利号：201220535045.5），解决了气切患者气道湿化和给氧问题。

2.3循环管理：由于皮肤的部分或全部损伤，微血管通透性增加，血管内液体迅速而持续地溶出血管外，大量液体丢失引起血液浓缩，血容量减少，导致低血容量休克，是烧伤休克最主要的病理生理变化[6]。（1）迅速建立静脉通道：本组16例均给予深静脉置管，应用深静脉穿刺输液可迅速建立有效静脉通路，快速补充电解质、胶体液等，减少对血管的破坏，减少护士工作量，提高重度烧伤患者的抢救成功率[7]。（2）遵医嘱补液：按医嘱输入晶体、胶体液，烧伤后第1个8 h内渗液最快，应在首个8小时内输入总量的1/2，余量在16小时内输完，补液原则"先晶后胶、先盐后糖、先快后慢，晶体、胶体液交替输入"，尤其注意不能集中在一段时间内输入大量不含电解质的液体，以免加重低钠血症。（3）监测容量变化：持续心电监护，密切观察患者生命体征变化，每30分钟记录心率、血压、中心静脉压（CVP）、神志，并据此调节输液的量、速度和种类。留置尿管，记录每小时尿量及尿比重，同时注意观察尿液颜色及性状，成人尿量维持在60～80ml/h，小儿维持在10～25 ml/h[8]，液体输入过多易引起心衰，过少加重休克。

2.4创面管理： 由于大面积烧伤患者创面渗出严重，消耗量大，全身抵抗力及皮肤防御功能减退，细菌容易从创面侵入血液引起败血症等严重感染[6]。头部创面均需暴露疗法，用0.5%的安多福或磺胺嘧啶银粉外涂，躯干及四肢创面用皮维碘纱外敷，敷料有渗液及时更换。

2.5环境管理： 保持室内温度26-28℃，湿度60-70%，500mg/L含氯消毒液湿式拖地2次/日，物表每班500mg/L含氯消毒液擦拭1次，每日晨6：00及20：00开窗通风30min，多功能动态杀菌机消毒2次/日，2小时/次。限制探视与陪护，工作人员入室必须穿工作服，戴口罩、帽子。

2.6营养支持：烧伤患者渗液多，丢失大量蛋白质，分解代谢增加，导致负氮平衡，免疫力随之降低。早期补充足够营养可为机体提供创面修复所需热量和各种营养物质，并能阻止自身蛋白质分解，增强免疫力，促进创面修复[9]。伤后早期应给予患者进食高蛋白食物，如安素粉、能全力等，头面部烧伤者应给予留置鼻饲管，鼻饲时应注意观察患者有无恶心、呕吐等症状，防止发生呕吐误吸。

2.7感染预防：重度烧伤患者皮肤黏膜屏障破坏，渗出液多，加之各种有创治疗，致全身免疫力低下，预防院内感染是烧伤患者治疗的一大难题。（1）加强手卫生：医务人员应严格遵循手卫生规则。（2）口腔护理：用0.1%洗必泰口腔护理，每2～6小时一次；以减少口腔定植菌下移。（3）注意保暖：笔者为气管切开患者设计了气管切开患者无领后对开上衣（专利号：201220533580.7），解决了气切患者衣服反穿裸露双肩，衣领卡在气管切开套管处，阻碍呼吸，造成污染等问题。

2.8心理护理：烧伤属突发的灾难性疾病，烧伤现场的惨痛经历，并且承受巨大的躯体痛苦，即将面临的容貌毁损、肢体功能障碍，甚至死亡的威胁等等，都对患者的精神和躯体产生强烈的刺激，可造成一系列不良心理状态，如焦虑和抑郁等。医院从精神卫生中心抽调5名心理治疗师从患者入院第1天开始对患者进行一系列心理干预。

3讨论

批量烧伤突发性强，患者往往伤情复杂、合并症多，而烧伤科又是一个专业性很强的科室，尤其是烧伤早期的液体复苏，尿量、尿比重的测定，烧伤创面的观察均要求护士具备扎实的专业知识，因此储备和提供足够的专业化人力资源是抢救成功的因素之一。在以往批量伤员抢救中，护理部随机从全院抽取护士参加烧伤伤员的护理，由于专业不对口，被抽调的护士心理压力大、精神紧张，工作无头绪，不能把握护理观察重点，难以及时捕捉伤员病情变化信息为医生诊疗提供依据。自2008年制订院内应急处置流程，成立应急抢救小组，并通过专科规范的理论、业务培训、考核及院内进修后，小组人员在接到任务通知后能在最短的时间内做好救治准备，积极配合医生进行抢救护理工作，并为患者提供专业护理，提高了护理质量和救治效率。

参考文献

[1] 周洁，李贤华.批量烧伤伤员救治护理应急预案的制定和实施[J].解放军护理杂志，2011，7（28）：60-61

[2] 黎鳌.黎鳌烧伤学[M].上海：上海科学技术出版社，200l：12-14.

[3] 赵晓春，陈向军，闰德雄，张莉，王雪.批量烧伤合并吸人性损伤患者早期预防性气管切开的呼吸道管理[J].华北国防医药.2010，6（22）：283-284

[4] 江方正，叶向红，彭南海，李维勤，呼吸道专职护士在人工气道患者系统化管理中的作用[J].解放军护理杂志，2011，9（28）56-58

[5] 王萍，赵凤娟，杨艳丽，杨静.重度呼吸道烧伤16例气管切开后护理体会[J].蚌埠医学院学报，2011，3（36）306-308

[6] 刘德琴，严晓鸥.重度烧伤合并多器官功能障碍综合征患者的护理[J].护理学志.2010，4（25）：25-30

[7] 刘摇燕.深静脉置管在重度烧伤患者中的应用及护理[J].齐鲁护理杂志.2011，17（23）：99

[8] 苏秋菊，郑鹃.特重度烧伤25例急救与护理[J].齐鲁护理杂志.2010，16（20）：71-72

[9] 冉丽，侯岩峰，禚莹莹，李少华，孙焕青.早期肠内营养在重度烧伤患者中的应用及效果观察[J].齐鲁护理杂志.2011，17（14）：1-2