腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔修补术22例临床分析

李振永

【摘要】 目的 探讨腹腔镜对胃十二指肠溃疡穿孔修补术方法及治疗价值。方法 22例腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术为临床资料。结果 22例腹腔镜手术均获成功，胃穿孔9例，十二指肠穿孔13例，无中转开腹，手术时间40-70min，平均住院7d，术中、后无并发症出现。结论 腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术有独特优势安全创伤小，恢复快，并发症少临床疗效满意，值得临床推广。

【关键词】 胃十二指肠溃疡；穿孔；腹腔镜修补术

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.178 文章编号：1004-7484（2013）-09-4941-02

随着社会发展胃十二指肠溃疡发生逐年加剧，是消化道系统的常见病，消化性溃疡呈慢性过程，不易愈合，严重可导致胃十二指肠穿孔。近些年来腹腔镜技术的日益成熟、设备的改进和更新，腹腔镜已经成为普通外科手术治疗胃十二指肠穿孔修补术的重要技术，随着腹腔镜技术的发展，胃十二指肠穿孔在腹腔镜下行修补术临床应用较多，在一定程度上取得了满意治疗效果[1]。

1 资料与方法

1.1 临床资料 在我院住院2012年6月——2013年5月发生胃十二指肠穿孔患者共22例，男17例，女5例。年龄22-60岁，平均41岁。有溃疡病史19例，占86.3%，发病至手术时间2-11h。术前腹部立位片膈下游离气体20例，占90.9%。穿孔部位在十二指肠球部18例，胃窦部4例。19例有典型的弥漫性腹膜炎体征，术前得到确诊，3例腹膜炎以右下腹为主。

1.2 手术方法 腹腔镜下胃穿孔修补术，术前置胃管，全身麻醉，术中调整体位，气腹压力在1.2-1.8Kpa脐部穿刺孔为腹腔镜观察孔，胃穿孔于两侧锁骨中线5cm处植入10mmTrocar，左锁骨中线Trocar处为主操作孔。十二指肠穿孔右锁骨中线肋缘下5mm，剑突下10mm Trocar，剑突下Trocar为主操作孔，观察穿孔位置、大小及周同组织水肿、炎症、瘢痕情况，胃穿孔用活检钳常规在穿孔边缘取活检，依据穿孔部位、大小，选择合适的修补方法，穿孔直径≤6mm者选择单纯缝合修补术，穿孔直径>6mm先纵形缝合穿孔暂不打结，将大网膜嵌入或覆盖穿孔后再打结，可保证大网膜覆盖并固定，穿孔处消毒，沿胃十二指肠长轴缝合，避免术后形成肠腔狭窄而导致梗阻，进针选择距穿孔约10mm周围组织韧性较好处，从穿孔处出来后进针，全层缝合，避免因周同组织水肿打结时形成切割和缝针挂住胃或十二指肠后壁，缝线打结时不可太用力，使穿孔两侧靠拢或缩小穿孔即可，亦可避免切割组织，检查修补处无渗液后，调整体位，生理盐水和甲硝唑反复冲洗腹腔，清理腹腔渗液及食物残渣，冲洗时分离膈下，小肠间及盆腔粘连，冲洗至腹腔内液体清亮，尽量吸尽液体，分别于近穿孔处和下腹部放入引流管，持续引流2-3d，引流量<10ml/d拔除引流管。术后予以禁食、持续胃肠减压、输液、抗炎、制酸及支持等常规治疗。

2 结果

腹腔镜手术22例均获成功，术中、后无中转开腹，手术时间40-70min，平均45min。术中无出血，穿孔直径<0.6cm14例，穿孔直径在0.6-1cm8例，术后给予禁食，胃肠减压，补液，抑酸及抗感染治疗，术后病检溃疡组织，第二天引流管引流量<10ml/d，术后2-5d胃肠功能恢复拔除胃管及腹腔引流管，进流质。术后住院5-8d，平均7d，有2例穿刺孔感染，换药后愈合，余为甲级愈合，无手术并发症。

3 讨论

急性消化溃疡穿孔是消化系统的常见病，随着溃疡病治疗技术的发展，溃疡病治愈率达90%以上[2]，腹腔镜行溃疡穿孔修补术及术后正规药物治疗，是比较理想的治疗手段。

3.1 腹腔镜手术优势对于弥漫性腹膜炎无法排除其它疾病时，腹腔镜能明确诊断，同时进行治疗，术中确诊为十二指肠溃疡穿孔，避免延长手术切口，减少腹壁创伤。腹腔镜视野广，腹腔冲洗脓液彻底，减少了腹腔残余脓肿发生。创伤小，切口疼痛轻，下床活动早，胃肠功能恢复快，住院时间短。对其它脏器干扰小，腹内脏器不暴露外层空气中，感染机率低，能明显减少肠粘连的发生。

3.2 腹腔镜修补技巧根据穿孔部位、大小选择合适修补方法 穿孔直径≤6mm者选择单纯缝合修补术。对于穿孔直径>6mm先纵形缝合穿孔暂不打结，而将大网膜嵌入或覆盖穿孔后再打结，这样保证大网膜牢实固定。沿胃十二指肠长轴缝合，避免术后形成肠腔狭窄而导致梗阻。进针距穿孔约10mm周同组织韧性较好处，从穿孔处出来后再进针，全层缝合，避免因周围组织水肿打结时形成切割和缝针挂住胃或十二指肠后壁。缝线打结时不可太用力，使穿孔两侧靠拢或缩小穿孔即可，腹腔镜手术需要注意，对于胃穿孔者术中在穿孔边缘取活检，以免遗漏胃癌穿孔。胃溃疡有一定的癌变率，术后定期复查胃镜随访，发现癌变，及早手术。冲洗腹腔时，注意吸尽膈下、脾窝、右结肠旁沟、盆腔等处脓液，反复冲洗，减少术后肠粘连及腹腔感染。冲洗液选择0.9%生理盐水和0.5%的甲硝唑液。冲洗干净后穿孔处最低位放置引流管，引流管一般在胃肠功能恢复，进食后l-2d拔出。胃穿孔的手术方法有单纯修补术、胃大部切除术与高选择性迷走神经切断术。近年来随着微创外科发展，腹腔镜已广泛应用于治疗胃穿孔，并取得了满意的临床疗效。腹腔镜与开腹手术比较具有明显的优点：对患者机体影响轻微，提高患者耐受性，对体虚及老年患者合适；手术视野范围广，漏诊及误诊率低；对其它脏器损伤轻，手术切口小，降低了伤口感染、术后出血的发生率低，对于预防感染、腹水也有重要作用。大量临床实践表明，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补技术与常规的开腹手术比较，腹腔镜下行胃十二指肠溃疡穿孔修补术的手术的耗时、出血量、术后應用镇痛药患者比例、切口感染比例及住院时间均明显降低，证实腹腔镜手术的可靠性。随着腹腔镜胃穿孔修补术的广泛应用与大量病例资料及临床经验的积累，临床应用值得推广。

参考文献

[1] 雷云鹏，李冠，刘铮，李粤，吕国庆.腹腔镜胃十二指肠溃疡穿孔修补术40例临床观察[J].中国当代医药，2012（19）：781-784.

[2] 王上启.胃十二指肠溃疡穿孔的外科治疗分析[J].中外健康文摘，2012（8）：35-36.