27例腹膜后血肿误诊误治的经验教训

麦麦托合提·麦木塔吾拉

【摘要】 腹膜后血肿可因直接或间接暴力造成，多系高处坠落、挤压、车祸等所致腹膜后脏器（胰腺、肾、十二指肠）损伤，骨盆或下端脊柱骨折和腹膜后血管损伤引起的。出血后，血液可在腹膜后间隙广泛扩散形成巨大血肿，并可渗入肠系膜间。巨大血肿的失血多达3000-4000ml。其常合并严重复合伤、可引起严重的失血性休克。死亡率可达35%-42%。

【关键词】 膜后血肿；手术；探查；经验教训

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.164 文章编号：1004-7484（2013）-09-4931-01

1 临床资料

我院2006年6月——2011年12月收住27例腹膜后血肿，单纯根据腹腔穿刺阳性结果施行手术探查，造成诊断失误.现就其教训作一分析

1.1 一般资料 本组27例其中男22例，女5例。年龄18岁-52岁。受伤至入院时间最短2小时，最长26小时。

1.2 致伤原因 挫伤10例，压砸伤12例，摔伤5例。受伤部位：左侧腰腹部6例，骨盆部17例，腰骶部3例。合并伤；骨盆骨折14例，左肾挫裂伤4例，腰椎骨折和左股骨颈骨折6例。受伤后2例有肉眼血尿.入院时1例血压为零。3例呈低血压休克，余3例血压在正常范围。腹腔穿刺情况：第1次穿刺阳性者17例，第2次穿刺阳性者8例，第3次穿刺阳性者2例。穿刺液均为较暗红色不凝固血性液体。治疗情况：全组均手术探查，术前均诊断为肝或脾破裂，探查结果均为腹膜后血肿.腹腔内有积血“300-500ml不等.除l例巨大弥漫性腹膜后血肿行双侧髂内动脉结扎外，余均未做特殊处理。治疗结果：痊愈21例，死亡6例均合并骨盆骨折，分别于术后8小时至12小时死亡。

1.3 临床表现 腹膜后血肿缺乏特征性临床表现，且随出血程度、血肿范围有较大差异。腹痛为最常见症状，部分病人有腹胀和腰背痛、合并出血性休克者占1/3。血肿巨大或伴有渗入腹膜腔者可有腹肌紧张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失。

凡有腹痛、腹胀和腰背痛、出血性休克、腹肌緊张和反跳痛、肠鸣音减弱或消失的腹部、脊柱和骨盆创伤，均应考虑腹膜后血肿的可能。X线检查，可从脊柱或骨盆骨折、腰大肌阴影消失和肾影异常等征象，提示腹膜后血肿的可能。B型超声和CT检查常能提供可靠的诊断依据。

1.4 腹膜后血肿的诊断和鉴别 腹部闭合伤伤员，在除外腹腔脏器伤后，仍有不明原因的血压下降失血倾向，则应高度怀疑腹膜后血肿的可能.在情况未明又经腹腔穿刺抽出不凝固血液时，对出血来源常难以估计，使决定是否及时手术探查比较困难。下列几点可作为诊断和鉴别诊断时参考。

1.4.1 受伤机理和合并伤 单纯的腹膜后血肿多为伤力作用于腰腹部、腰骶部或骨盆部，常合并肾脏一脊柱或骨盆损伤。凡腹、背或骨盆创伤，无明显原因的血压下降，脉搏频数时，应想到腹膜后出血的可能性。尤其是骨盆骨折伤员，应多想到腹膜后血肿。在腹部无探查体征时，贸然决定开腹探查。

1.4.2 腹部体征 腹膜后血肿因压迫刺激内脏神经丛，早期即有明显的腹胀。一般无显著的腹痛，腹膜刺激征也较轻微。部分伤员腰部疼痛和压痛较腹部更为明显，部分伤员尚有同侧肩部牵涉性痛即Kehr氏征。

1.4.3 腹腔穿刺液情况 腹膜后血肿腹腔穿刺液多为血性液体，颜色较为暗红。

大血管损伤性腹膜后血肿，90%以上由穿透伤所致。迅速大量出血，多数病人死于现场，送抵医院经抢救后死亡率亦达70%。进行性腹胀和休克提示本诊断，应在积极抗休克的同时，立即剖腹控制出血。在探查血肿前应作好充分准备，包括输血、血管阻断和修复吻合等。采用胸腹联合切口，迅速探明血管损伤情况后，阻断裂口近远端的血流，进行修补。穿透伤常贯穿血管的前后壁，如无法将血管翻转，可先通过前壁裂口修补后壁，然后修补前壁裂口。对稳定型肾周围血肿不伴休克及大量血尿者，可予非手术治疗。必要时静脉肾盂造影明确诊断，仍不能确诊或出血不止，肾动脉造影不失为诊断肾动脉及肾损伤的精确方法，且可兼行栓塞治疗，控制出血。非手术治疗无效者应手术探查。

腹膜后血肿也常伴有腹膜刺激征，确诊有无腹内脏器伤带来困难。不伴大血管或重要脏器伤的单纯腹膜后血肿，腹膜刺激征出现较晚且轻微，抗休克治疗后多能奏效。诊断性腹腔穿刺常可与腹腔内出血鉴别，但穿刺不宜过深，以免刺入腹膜后血肿内，以致误认为腹腔内出血而行剖腹探查。若诊断不能肯定，严密观察是绝对必要的。

2 经验教训

2.1 腹穿假阳性发生的原因 腹腔穿刺假阳性率可高达13%。而假阳性多发生于有腹膜后血肿者。腹膜后血肿系由于腹膜后间隙组织损伤出血所致.亦27例可抽出不凝固血液，造成假阳性结果，不能仅以腹腔穿刺阳性结果为唯一依据，而应结合病史、症状、体征X线检查和化验；超声检查等综合分析，从而决定治疗措施。

腹膜后血肿一般难以诊断，多是探查术中发现。骨盆骨折引起的腹膜后血肿，出血多能自行停止，极少需要开腹探查。术中如发现血肿不再扩大，不必切开，否则应切开探查止血。如无法查清出血点或出血无法控制，宜结扎双侧髂内动脉。术中发现的上腹部或升、降结肠旁的腹膜后血肿，必须切开探查以排除相应部位的脏器损伤。

一个腹部闭合伤伤员经腹腔穿刺抽出不凝固血液时，如何判断是否需要及时进行手术探查是一个十分重要的问题，它关系着能否进行合理的治疗.对于有腹腔实质脏器破裂出血者，及时的手术往往能有效地制止致命出血，使伤员转危为安。但对于单纯性腹膜后血肿者，手术创伤势必加重伤员病情。文献有因单纯根据腹穿抽出不凝血由于手术麻醉加重休克而死亡的教训。本组27例均根据腹穿阳性结果行手术探查，结果全部误诊。其中死亡6例术前休克已纠正，术后再度休克，最后死于急性肾功能衰竭。其死因显然与手术损伤加重休克导致急性肾功能衰竭有一定关系。