肝硬化结节误诊为胃间质瘤1例分析

高冰　张连峰

【关键词】 肝硬化结节；胃间质瘤

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2013.09.083 文章编号：1004-7484（2013）-09-4862-01

肝硬化是一种常见的由不同病因引起的肝慢性、进行性、弥漫性病变，是在肝细胞广泛变性和坏死基础上产生肝纤维组织弥漫性增生，并形成再生结节和假小叶，导致正常肝小叶结构和血管解剖的破坏。病变逐渐进展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压和多种并发症，常见的病因有病毒性肝炎、慢性酒精中毒、非酒精性脂肪性肝炎、化学毒物或药物、长期胆汁淤积等。目前诊断主要依靠影像学检查及肝脏穿刺活检，临床误诊较少见。下面对肝硬化结节误诊为胃间质瘤1例分析如下。

1 病历资料

女，65岁，以“乙肝标志物阳性20余年，腹胀半月”为主诉于2013-03-20入院。患者20余年前体检发现乙肝标志物阳性，未进一步检查治疗。半月前无明显诱因出现腹胀，伴纳差、腹痛，上腹部明显，可忍受，无恶心、呕吐、腹泻、发热、心慌、胸闷等其他不适，至当地医院给予对症治疗（具体不详）后无明显好转，遂来我院就诊。入院后查体：各项生命体征平稳，心肺检查无异常，腹膨隆，无腹壁静脉曲张，腹壁无压痛、反跳痛，左上腹部可触及约3cm×3cm圆形包块，质韧，无压痛，边界清楚，活动度差，与周围组织无粘连。肝脾肋缘下未触及，肾区无叩击痛，移动性浊音阳性，双下肢无指陷性水肿。入院检查：乙肝五项：HBsAg、HBeAb、HBcAb阳性，乙肝病毒DNA定量2.67×104IU/ml，血常规：白细胞4.90×109/L，血红蛋白132g/L，血小板52×109/L。肝功能：总蛋白50.0g/L，白蛋白27.5g/L，余无明显异常。凝血酶原活动度54%，纤维蛋白原2.11g/L，肿瘤标志物：CA125：241.5u/ml，AFP：3.45ng/ml。彩超示：肝弥漫性回声改变，门静脉主干内径10mm，脾脏厚径30mm，脾静脉内径约5mm。腹部CT示：两肺下叶慢性炎症，胃底占位改变，间质瘤内腹盆腔大量积液。胃镜示：食管静脉显露，慢性浅表性胃炎，十二指肠球炎（轻度）。行腹腔穿刺置管引流术引流出淡黄色清亮液体，腹水蛋白定性弱阳性，有核细胞数0.178×109/L，病理提示未见肿瘤细胞。诊断考虑：①胃间质瘤②慢性乙型病毒性肝炎经患者及家属同意转外科手术治疗。术中见肝脏体积缩小，表面结节样增生，肝左外叶肝三角韧带交界处可触及范围约4cm×3cm大小类圆形质硬结节，色灰白，与胃底关系密切。胃壁弥漫性增厚质软，大网膜呈颗粒样改变。切除肝左叶边缘类圆形组织，胃壁无损伤。术后病理示：肝左外叶肝脏组织呈肝硬化改变，伴纤维结缔组织瘤样增生、玻璃样变性、钙化。术后给予对症支持治疗后恢复可，术后16天出院。

2 讨论

慢性乙型病毒性肝炎是我国高发病种，因早期无特异症状，很大一部分患者就诊时已发展至肝硬化失代偿期，此阶段并发症多，治疗困难，病死率高。肝硬化是终末期肝病的主要病理变化，腹水是肝硬化的主要并發症之一，有75%-85%的肝硬化病人合并腹水形成[1]。本例患者乙肝病史20余年，未予治疗，入院后查乙肝标志物阳性，病毒DNA定量高，虽有腹水、血小板减少、低蛋白血症，但肝功能尚可，脾脏不大，门静脉主干内径于正常范围内，彩超、CT及胃镜检查均未见肝硬化形态学变化及门脉高压、食管胃底静脉曲张等肝硬化失代偿期表现，故临床仅考虑慢性病毒性肝炎而未考虑肝硬化诊断。

胃肠间质瘤是起源于胃肠壁肌层中的间叶源性细胞肿瘤，可发生于消化道任何部位，胃是最好发部位，约占胃肿瘤的2%，以胃体、胃底多见，大多恶性，可发生血行及种植转移，淋巴转移少见，常见的转移部位是肝脏、腹膜和网膜[2]。间质瘤缺乏特异性的临床表现，常见的是腹痛、上消化道出血和腹部肿块，CT常表现为内生型或外生型肿物，密度不均匀，中心部可有坏死囊变，实性部分可有轻中度强化，部分出现点状钙化灶[3]。胃肠间质瘤，无论良恶性，对放、化疗均不敏感，手术是唯一的可治愈方法[4]。

本例患者虽无腹痛、上消化道出血等典型的消化道症状，但体检腹部可触及包块，检查及化验提示大量腹水、低蛋白血症，CT提示胃底类圆形软组织密度影，密度不均匀，与胃壁关系密切并向腔外生长，增强扫描强化不明显，故术前诊断考虑为胃间质瘤合并网膜转移形成腹水，至外科手术治疗。而术后病理则提示该肿块为肝硬化结节。

单一肝脏硬化结节在临床上少见报道，肝硬化结节与胃关系密切者极其少见。该患者术前各项检查未能充分支持肝硬化诊断，而影像学检查更加支持胃肠道间质瘤诊断，该病例对于临床上对于单一肝硬化结节的诊断有了新的指导意义。

参考文献

[1] 王贵强，刘卫平.肝硬化腹水的诊断与治疗进展.中国实用内科杂志，2006，26（21）：1733-1736.

[2] 陈朔，许乙凯，贾飞鸽.胃肠道间质瘤的CT诊断及误诊分析.医学影像学杂志，2010，20（2）：274-277.

[3] 蔡建辉.胃间质瘤的诊断与外科治疗[J].中华普外科手术学杂志，2011，5（2）：146-150.

[4] DeMatteo RP，Lewis JJ，Leung D，et al.Two hundred gastrointestinal stromal tumors：recurrence patterns and prognostic factors for survival.Ann Surg，2000，Jan，231（1）：51-8.