早期前后路联合手术治疗严重下颈椎骨折脱位

王俊丰　蒋阅　闻久全

【摘要】 目的 观察早期前后路联合手术减压、复位、固定治疗严重下颈椎骨折脱位的临床疗效。方法 回顾性分析2004年01月——2011年01月收治的51例严重下颈椎骨折脱位患者，按手术时限分为2组：A组26例，伤后3天以内手术复位、减压和内固定；B组25例，伤后3-7天手术复位、减压和内固定；术后定期复查X线片以观察损伤节段的稳定性和融合率，比较术后1年两组病例Frankel分级改善情况、判定手术时限对脊髓功能恢复的影响。结果 术后随访12-18个月，脱位均完全复位，植骨均在3-4个月内融合，损伤节段稳定，未出现内固定断裂、松动及脱出等并发症。治疗前两组的Frankel分级无统计学差异，治疗后两组的Frankel分级均较治疗前明显提高，A组的Frankel分级改善率高于B组（P<0.05）。结论 早期颈椎前后路联合手术减压、复位、固定治疗严重下颈椎骨折脱位可使损伤脊髓早期彻底减压、损伤节段获得即刻稳定，有利于脊髓功能的恢复，同时方便术后护理和功能康复锻炼。颈椎后路单开门椎管扩大成型、植骨、侧块钢板内固定结合前路减压植骨锁定钢板内固定的术式值得推广。

【关键词】 颈椎；骨折脱位；前后路；内固定

严重下颈椎骨折脱位，颈椎三柱结构均遭破坏，颈脊髓可能受到来自前后两个方向的压迫，本院自2004年01月——2011年01月采用早期前后路联合手术减压、复位、内固定治疗严重下颈椎骨折脱位，临床疗效满意，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2004年1月——2011年1月因严重下颈椎骨折脱位在我院实施前后路联合手术减压复位内固定手术治疗患者的临床资料。入选患者诊断均为严重下颈椎骨折脱位、脊髓损伤；合并颅脑损伤和伤前有神经系统疾病的患者排除在外。根据伤后手术时机分为两组，A组26例在伤后3天内手术；B组25例在伤后3-7天手术。所选患者中男性28例，女性23例；年龄21-64岁，平均37.8岁。道路交通伤31例，高处坠落伤16例。受伤部位：C4-511例、C5-625例、C6-715例。根据Allen分型：屈曲压缩型38例、牵张屈曲型13例。单侧小关节绞锁18例、单侧小关节突或椎弓根骨折13例，双侧小关节绞锁8例；双侧小关节突或椎弓根骨折9例；严重椎板塌陷5例。

1.2 手术方法 均采用气管插管全麻，持续颅骨牵引。先取俯卧位，头架支撑头颅、颈部略屈曲，取颈后正中切口，显露C3-7棘突、两侧椎板及关节突（预计行全椎板减压者仅显露伤椎及上、下各一个椎体的两侧椎板及关节突），部分咬除绞锁的关节突、行脱位椎体撬拨复位，然后行后路单开门（关节突绞锁侧开门）椎管扩大成型或全椎板减压，（依具体情况，复位和减压可同时或颠倒进行）；复位和减压满意后，选择合适的侧块钢板固定脱位节段并行侧块间隙植骨（全椎板减压者行双侧块钢板固定、单开门减压者行开门侧侧块钢板固定），创腔内置引流管，缝合各层至皮肤，无菌纱布包扎。再取仰卧位，变换体位时专人固定头颈部，头颈略后伸，颈前右侧胸锁乳突肌内侧缘横弧形切口长约5-7cm，逐层切开皮肤、皮下组织和颈阔肌，于血管鞘和内脏鞘间钝性分离，切断结扎肩胛舌骨肌，显露并切开椎前筋膜，C型臂X线机定位病变椎间隙，行脱位间盘切除（和骨折椎体次全切除）、减压，取髂骨块或钛笼植骨，颈椎前路带锁钛板固定，创腔内放引流管1根，缝合各层至皮肤，无菌纱布包扎。本组有3例患者发育性椎管狭窄合并间盘组织脱入椎管内压迫脊髓，为防止复位过程中加重脊髓损伤，而先行前路手术切除间盘，再行后路手术减压、复位固定，最后再行前路植骨内固定。具体手术方式，见表1。

1.3 术中及术后处理 手术切皮即快速静点甲强龙1.0g，术后甲强龙80mg，每日1次，甘露醇250ml，每日2次，3天后停药；抗生素5-7天，同时给予神经营养药物。术后24-48小时拔除引流管；病情允许的给高压氧治疗；轻便颈托保护下进行四肢功能锻炼，5-10天拆线，术后3天、1、3、6个月拍摄颈椎正侧位X线片。

2 结果

51例患者获12-18个月随访，X线检查示损伤节段固定稳定，未见内植物松动、脱落及断裂，植骨于术后3-4个月均融合，神经功能均有不同程度的恢复39例，脊髓功能无恢复、分级无变化12例，见表2。伤后3天内手术组（A组）脊髓功能改善情况明显好于伤后3-7天手术组（B组），见表3。

3 讨论

3.1 一期前后路联合手术的必要性和合理性 严重的下颈椎骨折脱位，创伤机制复杂，累及颈椎前、中、后三柱，多合并椎间盘破坏和广泛的韧带结构断裂，稳定性差，颈髓前后方均受压迫，治疗的关键是充分的脊髓减压和恢复脊柱的稳定性[1]。在此类病人的治疗中早期复位固定、颈髓减压已形成共识。传统采用单纯前路、单纯后路或前后路分期手术治疗的方法，受压颈髓节段不能得到及时、充分的减压，导致残存的脊髓功能不能得到最大限度的恢复，甚至脊髓损伤持续加重、預后不良；而且治疗时间长、费用高，易引起肺部感染、褥疮等严重并发症。

单纯前路手术对来自脊髓前方的压迫减压彻底，但对来自脊髓后部的压迫无法彻底解除，也无法对颈椎后部结构的损伤提供有效的稳定，尤其严重脱位病例，由于小关节突的绞锁、骨折，前路手术时难以复位，尽管临床上可借用颈椎撑开器撑开复位，但复位效果往往不能满意[2]。而单纯后路减压固定术，主要适用于后柱结构损伤，对小关节绞锁复位容易，但不能对来自前方的椎间盘和骨性致压物切除减压，同时单纯颈椎前路或后路固定往往不能提供足够的即刻稳定，术后需长时间佩戴颈托或支具外固定至植骨融合，以防止内固定失败。

3.2 一期前后路联合手术的优点 前后路联合一期手术可以一次性使脱位复位，去除破坏并突入椎管的椎间盘，确切减压和牢固固定，使颈椎前后柱在损伤早期得到及时复位，避免了复位过程中由于椎间盘损伤可能造成的脊髓再损伤。同时由于提供了良好、坚强的前后路固定，将明显减少前路钢板、植骨块所受的应力，增加颈椎的稳定性，降低植骨块、内固定物所致并发症[3]。

本术式具有以下优点[4]：①手术同次进行，既解除了脊髓前方的致压物，又同时清除了后方的致压因素，将绞锁的上下关节突复位，扩大了椎管直径，增大了椎管容积，使受压脊髓得到及时充分的减压，改善了血运，为恢复脊髓的正常血循环和内环境争取了时间，同时对部分病人可切开硬脊膜探查髓内病变，清除髓内血肿及炎性物质，减轻对脊髓的损害，有利于脊髓功能恢复。②在完成颈后路手术、扩大椎管的直径、切除了绞锁的关节突并侧块钢板固定后，增加了前路手术的安全性，前路手术切除破裂的椎间盘或椎体、以及使椎体复位就变得相当容易。③复位率高、颈椎稳定性好，植骨融合率高。前后路同时植骨融合、固定，大大增加了减压后颈椎的即刻稳定性，为脊髓功能恢复创造了有利条件，同时利于植骨融合，保证了远期手术预后。④术后病人活动早，并发症少，有利于早期的功能锻炼和康复，缩短了治疗期和住院时间，避免了分期手术的不足。

3.3 后路单开门椎管扩大成型术的优点 以往对于严重颈椎骨折脱位的后路手术，往往采用全椎板减压，这大大破坏了脊柱后方稳定结构，同时全椎板减压后，容易形成瘢痕、粘连，造成局部压迫等。由于本组手术时机早，损伤脊髓处于充血水肿期，所以我们首选后路单开门椎管扩大成型术，对于双侧关节突骨折、绞锁和严重椎板塌陷者才选择全椎板减压。

后路单开门椎管扩大成型术的优点：①扩大椎管的容积，彻底解除对充血、水肿期脊髓的压迫，阻断脊髓缺血——水肿的恶性循环，为濒死神经细胞的恢复创造了条件；②可以探查和处理开门侧的关节突和椎弓根损伤，并能对脊髓损伤情况进行评估、酌情行硬膜切开、脊髓减压、血肿清除等；③部分保留脊柱后柱结构，增强术后稳定性，减轻硬膜囊和神经根的粘连和全椎板减压后来自后方的瘢痕压迫等。

3.4 内固定物的选择 颈椎前路病灶切除、植骨、钢板螺钉内固定术已广泛应用于颈椎间盘突出、椎体肿瘤、结核和骨折脱位等的治疗，其减压彻底、固定可靠、融合率高已得到广泛认可。而颈椎后部内固定方式多种多样。有早期的棘突钢丝捆绑，棘突棒固定等，以及近些年开展的侧块钢板或钉棒系统固定、椎弓根钢板或钉棒系统固定等。

颈椎侧块钛板螺钉为后路短节段固定，已成为目前治疗颈椎损伤的一种定型手术[5]，是治疗颈椎骨折脱位一种积极有效的方法。其优点：①植入简单、易学、不易损伤椎动脉和神经根，更不会误入椎管，尤其适用于合并椎弓根骨折的病例；②短节段同定，最大限度的保留了颈椎活动度，虽固定强度不如椎弓根螺钉，但与前路钢板结合使用，固定强度已足够，对过伸、过屈损伤均有良好的稳定作用；术后不需或仅需轻便外固定，可早期活动，方便护理和功能康复[6-7]。

3.5 手术时机 陈德玉等[8]认为脊髓功能的恢复和改善除与脊髓损伤程度有关外，其关键在于早期彻底减压，去除脊髓的致压因素，为其功能恢复创造条件。征华勇等[9]研究颈、胸椎骨折合并脊髓不完全损伤后证实，伤后24小时内手术减压组的神经功能恢复情况显著优于1-3天内手术组；伤后1-3天内手术减压组的神经功能恢复情况显著优于3-7天内手术组；认为对脊髓不完全损伤者手术越早，神经功能恢复越好，并建议脊髓损伤后在患者病情稳定情况下，手术干预是越早越好，尽量在24小时内完成。本组手术均在伤后3天内完成，部分患者在伤后24小时内完成，恢复满意。

总之，对于严重下颈椎骨折脱位的治疗原则是尽早、一期前后路联合手术，彻底解除脊髓的致压因素、恢复脊柱序列、重建三柱结构的即刻稳定性。颈椎后路单开门椎管扩大成型、植骨、侧块钢板内固定结合前路减压植骨锁定钢板内固定的术式可满足以上要求，值得推广。

参考文献

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[3] 杨曦，孙先润，赵毅，等.I期前后路联合手术治疗下颈椎骨折脱位合并关节突绞锁[J].创伤外科杂志，2011，13（2）：163.

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[8] 陈德玉，贾连顺，谭军，等.前后路联合手术固定治疗严重下颈椎骨折脱位[J].骨与关节损伤杂志，2002，17（2）：97-99.

[9] 征华勇，刘晨，姚建华，等.急性脊髓损伤后手术减压时限的临床研究[J].中国骨与关节损伤杂志，2012，27（7）：577-579.