应用封闭式负压引流治疗腰椎术后深部感染

王晓乐

【摘要】 目的 总结应用带封闭式负压引流治疗腰椎术后深部感染的效果。方法 腰椎内固定术后深部感染3例，采用积极清创后平均9天封闭式负压引流治疗。结果 VSD配合持续冲洗治疗后腰椎深部创面肉芽组织新鲜、感染控制，直接缝合后，创面均一期愈合。随访6-36个月，无感染复发。结论 清创+封闭式负压引流是治疗腰椎内固定术后感染的有效方法之一。

【关键词】 腰椎内固定术后；封闭式负压引流；感染 文章编号：1004-7484（2013）-09-4880-01

脊柱术后感染的发生率相对较低，相关文献报道脊柱术后感染率为0.7%-12%，但因其位置与神经系统相毗邻，往往可造成严重的并发症，导致术后患者症状缓解欠佳或加重，影响手术疗效，并且给病人、医院、社会来带沉重的负担[1-2]。我院自2010年5月至2013年2月应用清创联合封闭式负压引流（vacuum sealing drainage，VSD）治疗腰椎内固定术后感染取得良好的效果，报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组男2例.女1例：年龄20-67岁。治疗2-6个月后原伤口红肿，窦道形成，有浓性分泌物，窦道不愈合，创面扩大。

1.2 VSD材料 材料为15厘米×10厘米×1厘米聚乙烯醇缩甲醛泡沫。20厘米×15厘米聚胺甲酸乙酯薄膜，一端带侧孔长约25厘米的16号引流管，一端连接吸引器的负压吸引瓶。

1.3 深部感染标准 深部感染诊断标准为：腰椎内固定术后1年内发深部软组织的感染。临床诊断符合上述规定，并且具有下述四条之一就可以诊断。①从深部切口流出或穿刺抽取到浓性液体，但感染性手术后引流液除外。②切口自然裂开或打开的切口，有脓性分泌物或有发热≥38.5℃，局部有明显疼痛、压痛。③影像学检查，如MRI发现涉及手术区域的深部脓肿或其它感染证据。④病原学诊断，分泌物细菌培养阳性，并且排除人体正常菌群或采集标本失败。

1.4 手术方法及手术时机 术中彻底扩大清创，清除增生炎性肉芽组织及瘢痕。使用硅胶引流管插入聚乙烯醇缩甲醛泡沫，用聚乙烯醇缩甲醛泡沫覆盖或填充创面。沿着棘突两旁并将其与周围正常肌肉、皮肤缝合固定，引流管经皮下引出；再用聚胺甲酸乙酯薄膜将创面封闭[3-4]。术后开始行负压引流，维持负压在35-40kPa，观察引流液性状、引流量及全身症状。7-10天后，去除VSD，有明显新生肉芽组织覆盖于创面，细菌培养为阴性，可直接行清创缝合术，关闭创面。

2 结果

VSD治疗平均8天去除聚乙烯醇缩甲醛泡沫时，见创面肉芽覆盖内固定物，感染控制良好，细菌培养结果均是无细菌生长。本组3例患者均行1次VSD治疗。术后缝合伤口愈合良好，患者无发热，创口无浓性分泌物，无腰背部疼痛等不适。

3 讨论

脊柱术后感染的发生率报道各不相同，约在2%左右较多。感染多与患者自身因素（吸烟、肥胖、糖尿病等）、器械消毒和手术无菌操作有关。本组病例中，除了患者自身因素以外，感染与术后血肿形成关系密切，因充分的显露、广泛的肌肉剥离、全椎板减压植入钉棒系统以及椎间植骨均增加了局部软组织的挫伤和创面的出血，在椎管与内固定之间容易形成血肿，所以术中需仔细清除缺血坏死的肌肉，尽可能覆盖死腔，正确放置引流管并保持通畅。如果术后伤口及周围的持续疼痛，伴压痛、叩痛，局部有波动感，有较多血性渗出，则需要MRI辅助诊断血肿的大小，一旦血肿>25ml，需及时清除。如上述症状加重，持续发热，白细胞及中性粒细胞计数升高，血沉及C反应蛋白升高，切口有脓性分泌物时即表明深部感染。

传统的治疗方法有：局部清创、换药，清创+持续冲洗，清创+拆除内固定+持续冲洗。治疗的矛盾点在于是否拆除内固定。在传统的治疗上，往往需要反复清创、换药，导致感染向深部侵入的可能性较大，如骨折已愈合或者感染波及内固定钉道、钉道松动，往往会取除内固定装置，导致手术失败率有所增加。在脊柱术后感染的治疗上，对于内固定是否取出，学者们一直存在着有较大的争议。因为过早的取除内固定物，必定导致脊柱的稳定结构破坏，存在再次手术固定治疗，增加患者的经济负担及住院时间。通过在临床中的实践操作及相关专业文献的学习认为：早起发现脊柱后路术后急性感染，通过及时充分冲洗、扩大清除感染组织，保留内固定物，加强伤口护理，一般是能够控制感染的。对于迟发性感染，抗生素的作用效果往往较差，在保证骨性融合、脊柱稳定的前提下，可以尽早取出内固定同时进行清创，获满意疗效。而应用封闭式负压引流时，往往首次彻底清创即可解决问题，避免感染进一步向深部蔓延，减少内固定物早期取除的可能性。

对腰椎内固定术后深部感染，彻底清创是前提。骨科医生以往对此类病例由于无法覆盖内固定而清创不彻底。以往采用反复清创、换药+静点抗生素治疗，往往需要创面长时间换药。本疗法首先应用VSD处理感染创面，最大限度的保留有活性的组织.组织细菌培养均无细菌生长，再缝合创口，无I例感染。组织细菌培养无细菌生长，清创缝合后，感染机会减少，提高了一期愈合几率。

VSD治療前需注意彻底清创，时刻保持引流管通畅，如VSD引流管的堵塞，严重影响疗效，必须及时清理堵塞的分泌物或坏死组织；如果VSD治疗约1周后，打开敷料后仍有较多坏死组织。可再次清创，反复应用VSD直到创面肉芽组织新鲜为止；严密观察敷料的管型，如管型消失要加薄膜以防漏气影响治疗：如果引流管不通畅，应及时用生理盐水冲洗；需密切观察引流液的颜色，如引流出鲜红血液说明有活动性出血，要及时止血[5]。

以往传统的方法，静脉使用抗生素时间较长，有时可达到2周左右。该治疗术前经细菌培养+药敏，如结果回报阳性，可根据结果选择敏感药物针对性使用3-5天；如结果回报阴性，仅试用抗生素24小时。

清创+封闭式负压引流治疗腰椎内固定术后感染具有经济、缩短住院时间、减少病人痛苦等优势，是治疗腰椎内固定术后感染的有效方法之一。

参考文献

[1] 范存义，姜佩珠，蔡培华，等.腓肠神经营养血管腓肠肌外侧头复合瓣转移治疗胫骨骨髓炎[J].中华创伤骨科杂志，2008，10（4）：322-325.

[2] 李小静，宁金龙，张林，等.逆行腓肠皮神经营养血管筋膜肌皮瓣转移修复胫骨外露创面[J].中华整形外科杂志，2007，23（5）：439-440.

[3] 岑石强，黄富国，杨天府，等.封闭式负压引流技术在“5.12”汶川大地震伤员创面中的早期应用疗效[J].中国修复重建外科杂志，2009，23（6）：657-659.

[4] 温晓阳，严宜琦，杨勇，等.应用腓肠神经营养血管皮瓣修复足跟部缺损[J].中华显微外科杂志，2010，33（1）：67-68.

[5] 张强，高伟，张抒，等.显微外科手术配合负压封闭吸引治疗慢性骨髓炎16例[J].中华显微外科杂志，2010，33（2）：78-79.