胆囊息肉样病变自然病程及自然病程变化影响因素分析

赵阳阳，谢天皓，张示杰，郭淑霞，吴向未，吕海龙，孙红，彭心宇

（1石河子大学第一附属医院普外一科，石河子 832002；2石河子大学预防医学系，石河子 832002）

胆囊息肉样病变（polypoid lesions of the gallbladder，PLG）又称为胆囊隆起性病变，泛指向胆囊壁腔内突出或隆起的病变。包括肿瘤性和非肿瘤性病变，肿瘤性息肉包括腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、神经纤维瘤等，非肿瘤性病变包括胆固醇息肉、炎性息肉、胆囊腺肌增生症等［1］。PLG发病率各家的报道差异都比较大，近几年随着B型超声及CT等影像设备的发展，其检出率日益增多，已达自然人群的1%～9%［2］，PLG已成为胆道疾病的一个新的分支。本研究回顾性分析石河子大学医学院第一附属医院1997年7月～2012年7月69例PLG患者长期随访资料，旨在观察超声检查诊断PLG患者的自然病程变化，及分析其自然病程变化的影响因素，为PLG的适时、合理干预提供科学依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象及一般资料

1997年7月到2012年7月来我院长期随访138例PLG患者。其中男50例，女88例，男∶女＝1∶1.76。年龄24～78岁，平均（48.4±12.20）岁。

1.2 研究方法

使用HI VISION Preirus彩色超声诊断仪，频率3.5MHz。检查前禁食禁水12h，患者取平卧及右前斜卧位，与右侧肋弓及右侧肋缘下进行多层面扫描。回顾并记录超声扫描结果包括最大息肉直径、位置及数目。定期随访并进行复查，观察息肉直径和数目变化情况。

1.3 病例判断标准

B超诊断标准：胆囊隆起性病变，不伴声影，不随体位移动，中低回声为主。以最大息肉直径变化2mm为标准。

1.4 统计学处理

采用Epidtata3.1统计学软件进行数据录入，应用SPSS17.0软件进行统计分析，对计数资料单因素比较进行χ2检验，并对其进行多因素Logistic回归。

2 结果

2.1 B超检查结果

随访138例患者，中位随访时间月24个月，56例PLG患者继续生长息肉增大直径（2～10mm），平均（3.3±2.0）mm，平均生长速度1.6mm／年），76例PLG患者息肉直径无变化，4例患者息肉消失，2例患者息肉直径减小。16例由单发变为多发。其中38例有腹部不适等其他症状，伴慢性胆囊炎者34例，伴胆囊结石者6例，100例无明显自觉症状。息肉直径＜10mm患者126例，＞10mm患者12例。息肉位于胆囊颈部16例，位于胆囊底10例，位于胆囊体部108例。其中无蒂广基息肉6例，有蒂息肉128例。

2.2 单因素比较

结果见表1。

表1 胆囊息肉直径继续生长组与直径无变化组单因素比较Tab.1 Comparison between PLG diameter－changed group and diameter－unchanged group

续表1

在直径继续生长组与直径无变化组单因素比较中发现性别男性、体质指数＞24.0、吸烟、高脂饮食、荤食为主及喜食刺激性食物有统计学意义（P＜0.05）。

2.3 多因素Logistic回归

以“胆囊息肉是否增长”为因变量，“性别、年龄、民族、居住地、体质指数、吸烟、饮酒、睡眠质量、高脂饮食、荤食为主、喜食刺激性食物及高糖饮食”为自变量，在以上可以高危因素中，有2个选入模型中，结果见表2。

表2 胆囊息肉直径继续生长组与直径无变化组多因素Logistic回归结果Tab.2 The results of logistic regression analysis of PLG diameter－changed group and diameter－unchanged group

3 讨论

3.1 PLG的流行病学

本病的大宗流行病学报道较少，国外学者流行病学资料调查结果表明PLG的患病率为3%～6%［3］，而国内相关报道PLG的患病率一般在5%以上，且男性居多［4］。

3.2 PLG的诊断

PLG往往无临床症状或临床症状较轻，因此其易漏诊，PLG主要依靠影像学诊断。B超能够清晰地显示PLG的大小、数目及部位，是一种简便可靠、易于推广的检查方法。其影像学特点为不伴声影，不随体位移动，中低回声的声影。

3.3 PLG的临床表现

PLG的临床表现主要取决于胆汁的流通程度［5］，PLG的早期一般多无症状（本次调查100例，占74.6%），或表现出非特异性症状如右上腹隐痛不适、消化不良、恶心呕吐等症状（38例，占25.4%），随着病变的进展或合并胆囊结石、慢性胆囊炎等胆囊疾病时，其临床症状可进一步发展而出现胆绞痛、寒战、发热、黄疸等症状。

3.4 PLG的自然病程及自然病程的影响因素

PLG自然病程变化不一［6］，在本项调查中56例继续生长，16例单发变为多发，6例减小或消失（4例消失、2例减小），76例无明显变化。

在直径继续生长组与直径无变化组单因素比较中发现：男性、体质指数＞24.0、吸烟、高脂饮食、不规律饮食、荤食为主及喜食刺激性食物可能是PLG息肉生长的促进因素。

在息肉直径继续生长组与直径无变化组对比中，对年龄、性别、吸烟、饮酒等13项因素多因素Logistic回归发现高脂饮食与体质指数是危险因子，其回归方程为：息肉继续生长＝1.655×体质指数＋1.512×高脂饮食－1.624。

吸烟能激活神经末端尼古丁受体，而胆囊的松弛反应正是由尼古丁受体介导，从而使胆囊排空延缓，胆汁潴留，刺激黏膜上皮增生及肌层增厚［7］，通过此机制进一步促进PLG的生长。不吃早餐、热卡不足、维生素C缺乏等不规律饮食致胆囊内胆汁不能及时排空，而易形成胆囊息肉。

高脂饮食、体质指数＞24.0与常食荤食组体内胆固醇代谢缺陷，胆汁中的胆固醇主动或被动转运至胆囊黏膜上皮细胞的过程增强，而沉积于胆囊黏膜固有层，侵及黏膜间隙，并被巨噬细胞吞噬形成泡沫细胞泡沫细胞在间质层及息肉内大量聚集［8］，从而促进PLG的生长。

PLG的自然病程变化中性别比较有统计学意义，可能是因为男性的工作性质及习惯导致外出应酬及不良的生活习惯较多，而女性体内雌激素对血脂及肝脏脂质代谢有促进及保护作用［9］。

感染学说认为，胆汁的分泌还具有排泄功能，是排除众多代谢废物及外源性毒素的主要途径，来自于肝内的营养物质夹杂的致病菌，当人体代谢功能紊乱时，其免疫力会减低，未被胆汁杀灭的细菌及病毒随胆汁进入胆囊。当胆囊壁血管受到情绪及刺激性食物等刺激时胆囊壁血管就会充血，致病菌引起囊壁血管炎症，造成毛细血管充血水肿、堵塞［10］，从而导致PLG的继续生长。

3.5 PLG的治疗

大多数学者认为胆固醇息肉是PLG最常见类型［11］，据文献［12］报道，术后病理约70%～80%为胆固醇性息肉，其无恶变倾向，并且胆囊是人体一重要器官，胆囊切除后，胆流动力学及胆汁成分的改变会导致机体出现一系列病理生理过程［13］，因此，无临床症状且胆囊功能良好者无需手术治疗，仅需定期随访观察。而Masi［14］认为诊断为胆囊息肉样病变者都应行手术治疗。其理由为，息肉样病变迟早可能会增大，有恶变的隐患，应及早行手术切除为宜。

相关文献显示PLG具有恶变倾向，恶性变发生率一般被接受的范围是3%～8%［15］，乐问津［16］等通过对胆囊息肉样病变Mate分析发现，病变≥10 mm，无蒂息肉，年龄≥50岁，单发变变，合并胆囊结石和伴随临床症状为胆囊息肉样病变的危险因素。现已报道多个良、恶性胆囊息肉的特征性差异，但息肉的大小较为明确的差异。Persley［17］研究结果显示，接受连续超声检查而手术后确诊为胆囊癌的患者均有病变快速增长情况，而良性病变未见病变快速增长情况，假瘤性息肉中胆固醇性息肉明显呈多发，其中＞4枚者占50%以上；而肿瘤性息肉以及恶性息肉明显倾向于单发，未发现息肉＞4枚者。因此，1987年第四届全国胆道外科会议提出的PLG择期手术指征：①单发；②病灶长径≥10mm；③基底部较宽；④发展快，至今仍对临床有指导意义。

综上，笔者认为在B超检查PLG直径＜10mm且排除可疑胆囊癌及无明显临床症状的女性、体质指数正常、非高脂饮食、素食为主及饮食较清淡的患者因PLG的直径无变化或变化较轻微，可不经临床处理而进行长期观察。

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