医药分开先行者

钟啸灵

遇到老刘时，他正在北京天坛医院门诊大厅的椅子上休息。和其他人一样，老刘看起来有些疲倦——为了妻子的脑垂体瘤手术，他们千里迢迢来到以神经科见长的天坛医院就医。让老刘意外的是，整个手术连同4天的住院用药只花了19000元，费用比他预期的低多了——“我挺满意，在哈尔滨做这个手术也得三五万块钱。”

老刘不知道的是，他选择的北京天坛医院是北京市第三批医药分开试点医院之一。这次的试点开始于2012年12月1日，与稍早进行的两次试点分别选择友谊医院、朝阳医院这两家综合性医院不同，第三次试点选择了北京天坛医院、北京同仁医院和积水潭医院三家具有专科优势的医院。三家试点医院取消了15%的药品加成、挂号费和诊疗费，全部药品实行进价销售。在老刘等候的门诊大楼有一个巨大的电子显示屏，屏幕上来回滚动显示医院的药品名称、规格、原价、新售价。可以看到，新售价比原价降低了不少。

此次改革，分级制定的医事服务费代替了原来低廉的挂号费，以天坛医院为例，普通门诊、副主任医师、主任医师、知名专家门诊的医事服务费标准分别是42元、60元、80元、100元，医保患者可报销40元。在天坛医院的挂号窗口上方的玻璃清楚地标注了每级专家对应的价格。据了解，医事服务费的价格经过北京市卫生局和医院专家的严格测算得出，通过对试点医院去年一年的药品加成后的盈利、挂号人次以及药品降价后的损失以及政府的补贴情况综合考虑，最终测算而制定。由北京市卫生局推动的这次医药分开改革的真正目的在于，剥离医院对药品的依赖。不过天坛医院的信息中心主任王韬认为，仅仅进行药品公示和医事服务费的分级改革并不够，还需要在医院内部建立各种软硬件系统，配合管理变革。在三家试点医院中，天坛医院的信息技术辅助改革尤为彻底。

在挂号和收费环节，为了辅助这项政策的实行，天坛医院除了原有的窗口挂号服务外，还在每个科室新设一个挂号和缴费服务台，并购置了自助挂号机提供自助挂号和缴费，以及自助终端机供病人打印医疗检查单据。“经过这样的设置，患者进行了快速分流，只需要看普通门诊的病人不会挂主任医师的门诊。”王韬说，“不过，优势的神经科等高水平的专家号依然抢手，但是非优势的其他科室的号卖的少了。但是病人还是会很高兴，因为一个专家可以给看半小时的病”。一位来治疗乳腺癌的中年女患者证实了这一点，“虽然妇科不是天坛医院的优势科室，但病人少，医生反而更仔细。”

来自信息技术的最大推力在看不到的部分。为了限制医生的不合理用药开出“大处方”，信息中心开发表格式门诊电子病历，医生完成门诊电子病历书写之后，才能开具诊断和处方，在这个过程中，门诊医师看病要严格做到三符合，即：诊断与病历描述相符合；用药与诊断相符合；用药与指南规范相符合。为了确保三符合的实行，天坛医院在后台系统建立庞大的用药规则信息库，每一个科室在系统中预先输入本科室常见病的药品费用上限。同时，每个科室的某些特殊药品的用药量有一定的权限，不同级别的医生的权限不同。如果医生在诊疗过程中，开出的药品超出了系统的规定，系统会自动提醒医生。“不过医疗活动非常复杂，病人的情况千差万别，而计算机的规则是写死的，我们不能代替医生做决定，能做的是提醒医生，最终还是由医生决定。”王韬表示。

不过，为了确保患者用药的安全、有效、经济，天坛医院建立了这样的防御机制：其在内部组建一支由十几名药剂师组成的监控小组，通过信息中心所搭建的信息系统的数据筛选，对超过各科预警金额的前3或5位的医师的处方以及重点监控药品的处方自动提取，最终约谈相关的医生。如果后者给不出合理的解释，那么将会进入下一步的点评程序中——天坛医院组建一支20人的临床药师及临床科室医师队伍，参与合理用药审核、点评与公示，分析用药变化趋势及异常时的停药建议。对医生而言，不合理的用药不仅影响本人的绩效，还会影响科室的绩效。据了解，通过信息系统的追溯和点评机制，有的科室被处罚了好几万元，经过这样的严惩，合理用药的机制逐步建立。

作为医药分开的重点，天坛医院将药房逐步托管给第三方的医药物流公司北京医药股份有限公司，后者负责将药房的药配送到各个科室，同时已经初步尝试在手术室放置自动药物机，护士通过刷卡可以取药，而医院的信息系统也可以对药品的去向进行自动追踪，以及对药房需要送药进行自动提示，未来这样的配置将逐步在全院展开。

天坛医院在2012年12月进行这一改革后，12月的门诊量依然保持惯性上升。不过，最近三个月虽然门诊量还在上涨，但是上升趋势明显趋缓。经过改革，门诊医生的收入因为医事服务费而增加。而改革后取消的药品加成的费用和医生本身没有关系。因此，从表面看，改革对门诊医生收入的影响是正向。不过，住院医生由于没有这一机制，受到医院取消药品加成费的影响，收入稍微降低，医院为此对住院医生进行了补贴，而补贴的主要来源是北京市卫生局发放给天坛医院的一年试点支持资金。

“按照医院的测算，医院失去药品加成这块收入后，可以通过医事服务费的提价获得大部分的补充，不过每年仍然会有一两千万的收入缺失。”王韬表示，“医院亏了才能说明老百姓得实惠了。”为了维持医院的正常运转，北京市卫生局目前对医院这部分收入的缺失给予了补贴。不过，这次试点的期限是一年，医药分开、实行分级制的医事服务费后，对于病人挂号的影响、以及医院的业务影响等效果，需要等待2013年结束才有结论。