血栓弹力图与透光率比浊法检测DES术后血小板高反应的研究

李伟，宋现涛，许锋，吕树铮

药物洗脱支架（drug-eluting stents，DES）术后患者服用阿司匹林和氯吡格雷进行双联抗血小板药物，是基于大型的、前瞻的临床试验产生的治疗方法，但并不包含血小板功能检测，有部分患者在用药期间仍发生了支架内血栓或其他不良缺血事件，可能与血小板高反应有关[1,2]，而发生血小板高反应的患者中有70%与氯吡格雷治疗有关[3-5]。以往研究中将血栓弹力图法（TEG）或透光率比浊法（LTA）检测ADP聚集率＞50%作为氯吡格雷治疗相关的血小板高反应（HTPR）诊断标准。血小板高反应：本研究则将通过对两种方法对HTPR诊断准确性差异以及阳性患者术后6个月不良缺血事件的发生率比较，评价TEG和LTA对预后的判断价值。

1 资料与方法

1.1 研究对象 纳入2011年1月～2012年10月北京安贞医院心内科心肌梗死患者264例，纳入标准：①有心肌梗死症状或典型心电图，同时心肌标志物升高；②冠脉造影提示至少一支冠状动脉主要血管或主要分支大于70%直径狭窄；③签署知情同情书，可完成随访者。排除标准：①阿司匹林低反应患者（TEG-AA抑制率＜50%）；②2周内发生急性心肌梗死的患者；③对阿司匹林和氯吡格雷有禁忌症或者不能坚持口服1年者；④凝血酶原时间（PT）超过正常1.5倍；⑤血小板低于100×109/L；⑥有消化道溃疡病史、脑出血病史或其他出血病史及半年内发生过脑卒中；⑦血红蛋白＜100g/L；⑧严重心力衰竭，纽约心脏病协会（NYHA）心功能Ⅳ级；⑨肾功能不全，血肌酐＞221 μmol/L；⑩应用华法林治疗；年龄＜18岁或年龄＞80岁；妊娠期。所有患者均行DES置入术。

1.2 抗血小板药物服用的方法 DES术前（12～24）h给予负荷剂量的阿司匹林300 mg（德国拜耳公司生产）+氯吡格雷300 mg（波立维，赛诺菲公司生产），对口服阿司匹林100 mg/d或氯吡格雷75 mg/d超过1周的患者将不再给予相应负荷剂量；术后给予阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d维持量至术后12个月。所有患者均同时常规口服他汀类降脂药。

1.3 TEG及LTA血小板聚集率的测定 患者在PCI术后第2天抽取静脉血（若患者在术中或术后使用GPⅡbⅢa受体拮抗剂则推迟至停药后12小时以上），抽血后2小时内完成TEG检测，另外送部分静脉血送实验室进行LTA检测。TEG方法：使用TEG 凝血分析仪5000型（Haemoscope公司, 美国）。使用4个通道进行检测：①高岭土；②激活剂F；③激活剂F+AA；④激活剂F+ADP。每个通道均由TEG 软件根据测试结果自动计算出最大振幅（Maximum amplitude，MA）值（见下图1）。LTA具体检测方法使用血小板聚集仪（普利生公司），先低速离心取上层富血小板血浆（PRP），加入诱导剂ADP混匀，再高速离心，取血小板血浆（PPP）放入血小板聚集仪中分析计算出LTA-ADP。

1.4 随访 通过门诊复诊或电话随访患者行PCI术后6个月的主要心脑血管不良事件（MACCE）：包括心源性死亡、再梗死、缺血性卒中、非计划的再次血运重建[包括经皮冠状介入治疗（PCI）和冠状动脉旁路移植术（CABG）]和因冠状动脉缺血导致的再次住院等缺血及出血事件。

1.5 统计分析 使用SPSS16.0软件进行统计。采用ROC曲线下面积对两种诊断方法进行评价。计量资料用（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用频数及百分率（%）表示，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 临床事件统计 在6个月的临床随访中，共有22例患者发生了MACCE，包括支架内血栓1例，非致死性心梗1例，再次血运重建8例，心绞痛恶化住院11例，脑卒中1例；在6个月的随访中无大出血事件发生，轻微出血11例。

2.2 采用ROC曲线下面积评价TEG及LTA诊断HTPR MA-ADP的AUC大于LTA-ADP，二者存在统计学差异（Z=2.246，P＜0.05）；AUCMA-ADP=0.771（图2），SE=0.046，P=0.000，95%CI：0.681～0.860；AUCLTA-ADP=0.603（图3），SE=0.059，P=0.108，95%CI：0.487～0.720。

2.3 TEG法和LTA法诊断HTPR的准确性 TEG法检查MA-ADP的界值为49.1 mm，灵敏度68.2%，特异度74.8%，相对血小板反应正常（TEG-ADP≥49.1 mm）的患者（n=264），血小板高反应（TEG-ADP＜49.1 mm）的患者（n=77）发生缺血性不良事件的概率更高（19.5% vs. 3.7%，P=0.000）；LTA法检查LTA-ADP的界值为44.5%，灵敏度81.8%，特异度40.1%，血小板反应正常（LTA-ADP＜44.5%）的患者（n=136）与血小板高反应（LTA-ADP≥44.5%）的患者（n=128）发生缺血性不良事件的概率无统计学差异（10.9% vs. 5.9%，P=0.814）。

图1 TEG检测结果 [MA（MAth）：代表由凝血酶诱导的最大的血凝块强度；MAF：代表缺少凝血酶和血小板激活状态下纤维蛋白形成最大的血凝块强度；MA-AA或MA-ADP：纤维蛋白网和未被抗血小板药物抑制的血小板所形成的最大的血凝块的强度]

图2 MA-ADP对应ROC曲线

图3 LTA-ADP对应ROC曲线

3 讨论

目前已有大量文献提示支架术后标准双联抗血小板的疗效存在巨大个体差异，在氯吡格雷上体现得尤为显著[6]，而对血小板的功能检测证实HTPR与DES术后缺血事件密切相关[7-9]。

国内临床上检测血小板功能的方法主要有LTA，流式细胞仪（VASP），血小板功能检测仪-100（PFA-100），VerifyNow和TEG等。LTA是最早的血小板功能检测方法，曾作为评价血小板聚集功能的“金标准”。早期临床实验证实，通过LTA判断的HTRP患者临床再发缺血事件准确率较高，但操作费时，标本制备复杂，重复性差，难以标化，不能做床旁即刻检查，也有文献显示LTA测定的LTA-ADP与PCI术后缺血事件无关[10]，制约了其在临床上的广泛应用[11]。通过VASP间接判断机体血小板对氯吡格雷的反应性则由于影响因素较多且VASP磷酸化水平与血小板聚集的相关性尚未得到证实而准确性较差。国内有研究[12]显示，TEG在血小板活化评估方面敏感性远超过VASP。还有研究[3]显示用PFA-100检测阿司匹林的低反应性与PCI术后临床缺血事件有关，检测主要依赖于vW因子，但并不适合双联抗血小板。VerifyNow系统也通过透光率来检测血小板功能，操作简单、快速，检测结果与LTA具有良好的相关性，国外有报道称其检测到的氯吡格雷低反应性是PCI术后抗血小板治疗再发缺血事件的预测因素[5]。但该方法在我国上市不久，参考值范围未制定，因此仍需大规模临床随机对照试验的验证。TEG通过检测血凝块黏弹性的变化来反应凝血、血小板聚集及纤溶等整个凝血过程，改良TEG可用于血小板功能的检测，快速、准确、操作易标化，适宜床旁检测。而且有研究[13,14]表明，TEG与LTA、VASP及国外使用VerifyNow系统检测的血小板聚集功能具有良好的相关性。

血小板的活化和聚集在冠心病的病理生理中具有重要作用。在TEG检测中，MA表示机体所能激活的最大血小板的活化强度，是基础凝血状态的反应。MA-ADP主要反应由ADP激活的体内未被氯吡格雷抑制的血小板的最大活化强度，即残余ADP受体和纤维蛋白原诱导的血小板聚集能力。2005年McCrath等[15]对240名外科手术患者术后检测TEG，发现TEG检测MA值＞68 mm的患者较MA值＜68 mm患者更易发生血栓并发症（P=0.0157），其中包括心肌梗死（P=0.0035）。Gurbel等[6]在早年对PCI术后的患者使用普通TEG测定的R值，MA值和LTA-ADP，指出体外高血小板聚集能力、高凝血酶活性、快速纤维蛋白聚集形成与支架术后缺血事件有关，考虑MA与机体总的血小板活性有关，但并不能精确评价抗血小板药物疗效。改良血栓弹力图是在检测过程中加入激活血小板某一成分活性（ADP/AA），分别检测凝血过程中各成分对总体凝血功能的贡献度，因此能够对抗栓治疗过程中的抗栓强度作出精确的定量评价。

HTPR受遗传、代谢、临床高危合并症和患者依从性等多重因素影响，高血小板残余聚集活性在PCI术后患者再发缺血的病理生理中具有重要作用。目前还没有一种血小板功能的检测方法能够完全模拟动脉内斑块破裂后血栓形成的过程。Gurbel等[16]通过对225例PCI术后长期口服抗血小板治疗的患者进行3年的随访，使用TEG及LTA检测发现MA-ADP＞47 mm是术后缺血性不良事件的最佳预测指标，且MAthrombin＞69 mm及LTA-ADP＞34%均为独立的危险因素。我们的试验研究结果发现，TEG较LTA能更好地诊断HTPR，考虑与不同实验室使用的LTA检测标准不同以及无法在抽血后（1～3）h内完成有关。

本研究对TEG和LTA两种诊断方法的准确性和对预后的判断价值进行了比较，认为TEG对HTRP的诊断价值更大，而且对预后的判断更具有临床意义，但还需要大规模临床试验研究来进一步验证。

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