家庭适宜技术指导对社区颈椎病患者的管理效果评价

李 晖，张惠琴，汪志良，江 彬，侯小琦，张复亮，唐 琼，

颈椎病是社区里中老年人常见病，具有患病率高、患者痛苦大、医疗费用负担重等特点。现行的颈椎病管理模式，如管理重于预防模式、消极管理模式及单一化管理模式等缺乏持续、全面、家庭负责式的全科医疗帮助，均存在不同程度的不足之处。积极探索行之有效的颈椎病管理模式是社区卫生服务工作面临的并值得研究的问题。近年来，上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心对颈椎病患者开展家庭适宜技术指导，通过制定规范的家庭适宜技术指导方案和随访制度，形成了患者、患者家庭、全科医师合作互动的新型颈椎病家庭康复模式，可以较好地实现持续保健、积极管理、家庭共同参与的社区防治目标，并取得了良好效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 颈椎病诊断标准 参照第二届全国颈椎病专题座谈会纪要中的标准制定诊断标准：患者临床表现与影像学所见相符；有典型的颈椎病临床表现而影像学所见正常者应在排除其他疾病后方可诊断；仅影像学所见异常而无颈椎病临床表现者不应诊断；有较明确的颈椎病发病史。颈椎病分型标准：患者主诉颈项、头、肩等部位疼痛并伴有相应的压痛点，X线平片显示颈椎曲度改变或椎间关节失稳为颈型；患者具有较典型的根性症状(麻木、疼痛)且范围与颈脊神经所支配区域一致，伴有颈椎活动受限、肌力减弱或肌萎缩，头部叩击试验、压颈试验、臂丛神经牵拉试验至少有1项阳性，影像学检查见相应颈椎关节退行性变为神经根型。

1.2 纳入与排除标准 纳入标准：在上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心就诊的颈型或神经根型颈椎病患者，年龄<70岁，无严重心脏病、皮肤病、严重骨质疏松症等重大疾病。排除标准：年龄≥70岁，不愿意接受颈椎病推拿手法治疗，家庭无实施条件、患者或家属不愿意接受家庭适宜技术指导，身体状况无法承受相关必要操作，理解能力与沟通能力存在严重障碍难以实现互动。

1.3 一般资料 根据以上标准，选择2011—2012年上海市徐汇区徐家汇街道社区卫生服务中心收治的颈椎病患者81例，按患者接诊顺序分组，奇数为对照组(41例)，偶数为管理组(40例)，两组患者的性别、发病类型及颈椎病分型比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)，具有可比性。

表1 两组患者一般资料比较

1.4 方法

1.4.1 颈椎病推拿手法 两组患者均采用统一的规范颈椎病推拿手法，即上海市曙光医院骨伤科操作方法，隔日治疗1次，共治疗5次，具体推拿手法如下：(1)患者取坐位或仰卧位，术者以中等强度力量使用一指禅推法、滚法和按揉法在患者颈项、肩及上背部阳性反应点常规操作5 min；(2)患者取仰卧位，术者立于其头侧，双手重叠自第3、4颈椎下将颈部稍微托起，与水平方向呈15°～20°角拔伸，着力点位于棘突之间，持续时间不少于30 s，反复5次；(3)术者以示、中、环3指指腹着力，沿督脉和两侧膀胱经颈段由下而上直线平推，两手协同，交替进行，每条经络反复6次；(4)术者以中指指腹着力，以中等强度力量在颈项韧带及其两旁阳性反应点弹拨，两手交替进行，反复5次；(5)术者以中等强度力量均揉风池穴、风府穴、阿是穴，按揉肩井穴，各1 min；(6)术者使患者保持拔伸状态下左右旋转颈椎至极限位，约45°，反复5次，必要时行旋转扳法；(7)术者将患者颈椎自颈根部微微托起，然后边拔伸边将两手向枕部滑移至发际，反复5次。

1.4.2 家庭适宜技术指导 管理组患者在颈椎病推拿手法治疗的基础上同步实施家庭适宜技术指导，持续时间为3个月，主要方式为：(1)发放健康教育指导手册，供患者及其家属选择使用；(2)建立社区医师随访制度，由专人负责患者家庭适宜技术指导，通过短信或电话提醒方式指导患者实现居家保健；(3)开展专项社区健康教育讲座，内容围绕家庭适宜技术的自我锻炼和疾病宣教展开，要求每个服务站1年内开展讲座次数不少于4次。健康教育指导手册内容主要包括中药药熨法、经络敲击法、家庭按摩适宜技术、施氏12字练功法及传统功法八段锦[1]等。

1.4.2.1 中药药熨法 威灵仙、透骨草、艾叶、红花各15 g，置于容器内浸泡30 min，水面要高于中药面1 cm，大火煎煮至沸腾后再煎煮15 min，将药液存放在保温杯中备用；用时将少量药液倒在干净毛巾上，以湿润但不流水为度，外敷颈椎疼痛部位，温度要适宜，热敷10 min左右，毛巾温度降低后可更换药液再敷，每次热敷2～3次。

1.4.2.2 经络敲击法 患者家属采用带柄橡胶球，示、中、环指3指并拢弯曲，从上到下依次敲击患者督脉、膀胱经第1、2侧线，力量以患者可适应为度。

1.4.2.3 家庭按摩适宜技术 (1)拿捏颈肌：患者家属将手置于患者颈后，拇指放于同侧颈外侧，余4指放于对侧，用力对合，将颈肌向上提起后放松，力量以患者感到酸痛为度，再沿风池穴向下拿捏至大椎穴20～30次；(2)按压肩井：患者家属以肘尖或手指按于患者对侧肩井穴，由轻到重按压10～20次，两侧交替，力量以患者酸痛程度耐受为宜；(3)按摩大椎穴：患者家属掌心用力擦大椎穴20～30次，至患者局部皮肤发热；(4)梳摩头顶：患者家属双手五指微曲放于患者头顶两侧，稍加压力从前发际沿头顶至脑后做“梳头”状动作20～30次；(5)患者家属双手背放于患者背后，用力擦双侧肾俞穴，以擦热为度。

1.4.2.4 施氏12字练功法 施氏12字练功法为上海中医药大学施杞教授手法[2]。

1.5 观察指标 (1)颈部伤残指数(NDI指数)[3]：以日常生活工作中颈部感受和对人的影响评分，共包括10个问题，得分越高说明颈椎病对生活工作的影响越大，颈部伤残程度越重。(2)症状自评量表(SCL-90量表)[4]：共包括9个因子，对心理障碍或心理障碍边缘患者有良好的区分能力，有助于判断心理障碍类型及其严重程度，本研究只选取抑郁因子、焦虑因子及躯体化因子进行评估，各因子得分越高，说明该因子不适感愈强。(3)复发情况及效益成本评估：通过电话或门诊随访患者复发情况，统计推拿手法治疗次数(不含初始治疗的5次)及每次治疗费用。

2 结果

2.1 NDI指数及SCL-90量表得分 治疗前，两组患者NDI指数及SCL-90量表抑郁因子得分、焦虑因子得分、躯体化因子得分比较，差异均无统计学意义(P>0.05)；治疗后，管理组NDI指数及SCL-90量表焦虑因子得分、躯体化因子得分低于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)，但两组SCL-90量表抑郁因子得分比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 复发情况及效益成本评估 管理组复发率低于对照组，推拿手法治疗次数少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)；而两组每次治疗费用比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表3 两组患者复发情况及效益成本评估

Table3 Recurrence rate and evaluation of benefit-cost between the two groups

组别例数复发率〔n(%)〕推拿手法治疗次数〔均数(秩次)〕每次治疗费用〔均数(秩次)〕对照组4130(731)49(4866)323(4448)管理组4014(350)25(3315)253(3744)Z(χ2)值1189∗-3125-1425P值<005<005>005

注：*为χ2值

3 讨论

我国已进入人口老龄化社会，随着人们工作和生活方式的转变，中老年人颈椎病患病人数增多，其治疗费用巨大。适宜采用保守治疗的颈椎病患者由于长期以来对健康信念的认识误区，相当一部分人采取被动应付的态度，长期忍受着疼痛等不适以及由此带来的生活质量下降。

现行的颈椎病管理模式，如管理重于预防模式，即发病-治疗-再发病-再治疗的循环模式使患者常自我摸索，得不到规范管理或指导以及可信持久的保健咨询，治疗方式常呈现出单一化倾向；患者常缺乏家庭成员的帮助，家庭适宜技术进行地盲目无序。帮助患者有效缓解疾病困扰，全面持续地帮助患者提高生活质量是社区卫生工作中一个亟待解决的问题。

目前，国内外已经有很多学者将目光聚焦于传统医学和全科医学，以探索建立更为持久、全面的慢性病康复管理模式[5-7]，探索常规治疗以外的可能有益于患者的各种模式[8-11]，如自理模式[12]、中药药熨法[13]、借助健康教育的互动形式等[14-16]。笔者在研究实施过程中深切体会到，通过提供持续的康复指导、科学合理的管理，建立家庭成员共同参与的合作互动社区卫生服务模式非常必要，除开展规范的颈椎病推拿手法外，还应指导患者及其家属掌握家庭适宜技术。但这些家庭适宜技术必须在专业人员指导下进行，患者及其家属应合理采纳，避免盲目使用。本研究在实际管理过程中，坚持以家庭适宜技术为纽带、全科医师为核心，将健康教育、门诊管理、家庭自疗结合在一起，使家庭成员对患者的关爱体现出更多的主动关怀，并掌握了更多行之有效可行的手法，逐步建立了全科医师-患者-家庭成员一体化的颈椎病社区康复新模式。本研究结果显示，经过为期3个月的管理后，管理组患者的NDI指数及SCL-90量表焦虑因子得分、躯体化因子得分均低于对照组，且复发率较低，推拿手法治疗次数较少，有效缓解了患者的焦虑情绪和躯体不适，有助于提高患者生活质量，具有较高的卫生经济学价值；但两组患者管理前后SCL-90量表焦虑因子得分均无明显差异，考虑可能与抑郁情绪影响因素较多、观察时间较短有关，仍有待于进一步研究。

值得注意的是，家庭适宜技术在开展过程中也存在一些问题，主要是门诊医疗与健康教育、居家指导的时间存在一定的冲突，而要取得患者和家人的信任则要求全科医师具有较好的沟通能力和较高的诊疗水平，良好的医患关系和治疗依从性是进行颈椎病社区康复新模式管理的基础。此外，在医疗改革过程中如何定位全科医师及其如何进行绩效管理，全科医师作为社区卫生服务的主体，在颈椎病社区康复新模式下如何评估其工作量，如何合理引导其向更加主动的慢性病管理模式转变等也是不容忽视的问题。

表2 两组患者管理前后NDI指数及SCL-90量表得分比较

1 陈平.八段锦(一)[J].中老年保健,2007,22(2)：24-25.

2 吴耀持.中医药适宜技术社区推广与应用[M].上海：上海科学技术出版社，2010.

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4 汪向东，王希林，马弘.中国心理卫生评定量表手册[M].增订版.北京：中国心理卫生杂志社，1999：31-35.

5 陆蓉蓉，吴毅.慢性病社区康复的适宜技术与规范化管理模式的研究进展[J].中国康复医学杂志，2009，24(11)：1052-1054.

6 陶丽丽，陈开红，韩晓燕.北京市某区社区卫生服务站慢性病管理现状及对策分析[J].中国全科医学，2011，14(12)：3959.

7 姜明霞，裴道灵，赵加奎.社区慢性病康复服务模式的实践与思考[J].中国初级卫生保健，2007，21(8)：14-15.

8 杨晓宏.社区健康教育和追踪康复指导对慢性病患者就诊行为及健康状况的影响[J].社区医学杂志，2007，5(16)：73-74.

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14 刘素玉，陈勇，林霞.健康教育干预对社区高血压患者的管理影响[J].实用心脑肺血管病杂志，2012，20(2)：294.

15 宋建琼.健康教育处方在颈椎病康复患者中的应用体会[J].云南中医中药杂志，2012，33(8)：78-79.

16 王娟，范鹏琳.医患互动式健康教育在颈椎病康复中的效果评价[J].中国医药指南，2013，11(13)：403-404.