肾移植与血液透析患者生存质量比较及相关影响因素的研究

李红梅，李少华，李国斌，翁 敏

终末期肾病(end stage renal disease，ESRD)是各种病因所致的慢性肾脏疾病的最终阶段。肾脏替代治疗是目前ESRD常用且有效的治疗方法，包括腹膜透析、血液透析和肾移植[1]，每一种替代疗法均有其优缺点。随着现代医学的发展，ESRD患者的治疗目的不再局限于生存期的延长和症状的缓解，而是使患者的生理、心理和社会功能均得到改善，因此，生存质量的评估逐渐成为综合评价肾脏替代治疗的可靠指标[2-3]。本研究的目的是探讨肾移植与血液透析对ESRD患者生存质量的影响，并分析生存质量与临床客观指标之间的关系，以期为临床医生和患者提供更多有价值的信息。

1 对象与方法

1.1 病例入选标准 (1)达到《慢性肾脏病及透析的临床实践指南》(K/DOQI指南)中ESRD的诊断标准；(2)年龄≥18岁；(3)接受肾移植或血液透析治疗时间大于3个月；(4)观察期内无严重感染及其他并发症。

1.2 病例排除标准 (1)年龄<18岁；(2)存在书写或阅读障碍；(3)观察期内合并严重感染、急性消化道出血、严重肝功能不全、急性心功能不全、急性脑血管意外、肿瘤及肾移植排斥反应；(4)拒绝参加测试。

1.3 研究对象 选择2011年3月—2012年7月在昆明医科大学第一附属医院和云南省肾脏病医院符合入选及排除标准的ESRD患者302例为研究对象。肾移植组142例，其中男98例、女44例，平均年龄(41.7±11.1)岁，原发病为慢性肾小球肾炎62例、糖尿病肾病40例、高血压肾小动脉硬化31例、梗阻性肾病6例及多囊肾3例；文化程度为小学、初中者44例，高中及以上者98例；年收入<8 000元者42例，≥8 000元者100例。血液透析组160例，其中男116例、女44例，平均年龄(45.3±14.1)岁，每周透析3次，4 h/次，透析液流速为500 ml/min，血流速度为150～200 ml/min，原发病为慢性肾小球肾炎74例、糖尿病肾病42例、高血压肾小动脉硬化35例、梗阻性肾病7例及多囊肾2例；文化程度为小学、初中者60例，高中及以上者100例，年收入<8 000元者79例，≥8 000元者81例。两组患者的性别(χ2=0.443，P=0.506)、原发病(χ2=0.556，P=0.968)、文化程度(χ2=1.414，P=0.234)间差异无统计学意义，而年龄(t=2.458，P=0.02)和收入情况(χ2=12.279，P=0.000)间差异有统计学意义。

1.4 研究方法

1.4.1 采用肾病与生活质量简短版量表(KDQOL-SFTM1.2量表)[4]调查健康相关的生存质量 该量表包含健康相关生存质量(SF-36)和肾脏疾病相关生存质量(KDTA )两部分。其中SF-36包括8个维度：体能(PF)、体力所致工作和生活受限(RP)、疼痛(Pain)、总体健康(GH)、情感状况(EWB)、情感所致工作和生活受限(RE)、社会功能(SocF)、精力状况(Energ)，KDTA包括11个维度：症状(SPL)、肾病的影响(EKD)、肾病带来的负担(BKD)、工作状况(WS)、认知功能(CF)、社交质量(QSI)、性功能(SexF)、睡眠(Sleep)、社会支持(Sos)、透析工作人员的鼓励(DSE)、患者的满意程度(PS)。两组患者均填写知情同意书，表格由患者本人在研究人员的指导下完成，如患者因疾病或文化方面的原因不能独立完成，则由研究人员协助完成。

1.4.2 生存质量评分 按照KDQOL-SFTM1.2量表的评分规则，对量表的原始评分进行数据转换，再计算最终评分，分值范围为0～100分，分值越高表示生存质量越好。

1.4.3 临床观测指标 两组患者均用SYSMEX XE-2100自动血液分析仪检查血常规；用OLYMPUS AU2700全自动生化分析仪检测血清清蛋白、血肌酐、血钙、血磷水平。

2 结果

2.1 两组患者生存质量比较

2.1.1 两组患者SF-36总评分及其分支领域评分比较 肾移植组SF-36总评分及其8个分支领域评分均高于血液透析组，差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。

2.1.2 两组患者KDTA总评分及其分支领域评分比较 肾移植组KDTA总评分及其分支领域SPL、EKD、BKD、WS、SexF的评分均高于血液透析组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组CF、QSI、Sleep、Sos领域的评分间差异无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.2 生存质量与影响因素的相关性分析 两组患者SF-36总评分和KDTA总评分均与年龄呈负相关，与血清清蛋白呈正相关(P<0.05)；两组患者的SF-36总评分与血红蛋白、文化程度呈正相关(P<0.05，见表3)。

3 讨论

由于肾移植技术与血液透析技术的不断完善，使得接受肾脏替代治疗的患者长期存活成为可能。传统的临床疗效评价指标显然不能全面反映肾脏替代治疗对患者社会活动能力、工作能力和心理健康等方面的影响，因此，生存质量评估逐渐成为综合评价这一特殊群体治疗效果的可靠指标[5-7]。KDQOL-SFTM1.2量表是目前国际上专用于评估ESRD患者生存质量比较全面的量表，是专门为肾脏替代治疗患者而设计的[8-9]，其将一般健康相关生存质量领域和肾病相关生活质量领域相结合，同时从专科疾病和慢性病两个角度来评估患者的生存质量。

表1 两组患者SF-36总评分及其分支领域评分比较分)

注：SF-36=健康相关生存质量，PF=体能，RP=体力所致工作和生活受限，Pain=疼痛，GH=总体健康，EWB=情感状况，RE=情感所致工作和生活受限，SocF=社会功能，Energ=精力状况

表2 两组患者KDTA总评分及其分支领域评分比较分)

注：KDTA=肾脏疾病相关生存质量，SPL=症状，EKD=肾病的影响，BKD=肾病带来的负担，WS=工作状况，CF=认知功能，QSI=社交质量，SexF=性功能，Sleep=睡眠，Sos=社会支持

表3 SF-36和KDTA总评分与影响因素的相关性分析

国内外已有许多学者应用各种量表对ESRD患者的生存质量进行评估，均发现肾移植患者生理、心理和社会方面的生存质量均显著高于血液透析患者[10-12]。本研究发现，肾移植组在SF-36总评分及其8个分支领域的评分均高于血液透析组；且肾移植组在KDTA总评分及其分支领域SPL、EKD、BKD、WS、SexF的评分均高于血液透析组。其原因可能是血液透析治疗虽然是肾脏替代治疗的主要方式之一，但血液透析的过程(如动静脉瘘穿刺)会给患者带来痛苦，而且每周3次到医院进行血液透析治疗不仅给患者的生活带来不便，也增加了患者的精神负担。患者在治疗过程中需要医务人员的帮助及亲人的陪护，需要获得比一般人更多的社会关怀和帮助，而且血液透析期间需要患者严格控制饮食，这也影响到患者的生活质量。除此之外，肾移植治疗更接近于人的生理状态，移植肾除了具有排泄代谢产物的功能外，还具有内分泌和参与调节水、电解质及酸碱平衡的功能。本研究还发现，两组患者KDTA中CF、QSI、Sleep和Sos的评分间无明显差异，这可能与肾移植患者仍然要面对免疫抑制剂的不良反应、害怕出现感染、排斥反应以及高额的医疗费用有关。

影响肾移植和血液透析患者生存质量的因素是多方面的，Baiardi等[13]研究表明，年龄可影响SF-36中的PF、Pain、GH和Energy评分，Unruh等[14]和Gayle等[15]发现年轻的ESRD患者较年老者生存质量更高，而Reimer等[16]指出肾移植术后时间越长患者的生活质量越好，Neipp等[17]也发现术后时间超过15年的肾移植患者与常模的生活质量持平。本研究显示，肾移植组和血液透析组患者SF-36总评分和KDTA总评分均与年龄呈负相关，即年轻的患者有较好的生存质量。两组患者的SF-36总评分与文化程度呈正相关，患者受教育程度越高，对疾病本身越能充分理解，可以减轻对血液透析和肾移植的恐惧，在治疗方面更配合医生，所以有较好的生存质量。贫血是ESRD患者常见的并发症，其也是影响患者生存质量的独立危险因子[4]。多项循证医学研究已证实，血液透析患者的血红蛋白维持在110～120 g/L时可保持其最佳的生活状态，本研究也证实两组患者的血红蛋白与SF-36总评分呈正相关，因此纠正贫血是提高其生存质量的一个重要手段。血清清蛋白可以间接反映营养状况，本研究表明两组患者SF-36总评分以及KDTA总评分均与血清清蛋白呈正相关，可见改善营养状态也有利于提高患者的生存质量。

综上所述，肾移植患者的生存质量在整体上明显优于血液透析患者，从改善生存质量的角度上看，肾移植是ESRD较好的替代治疗方法。但肾移植需要等待肾源，血液透析可作为肾移植前的准备，肾移植失败后也需要血液透析来维持，因此，两者是相辅相成的。本研究也存在不足，肾移植组患者的平均年龄小于血液透析组的患者，这可能在一定程度上成为判断年龄对生存质量影响的混杂因素；且肾移植组患者的年平均收入高于血液透析组，即肾移植组的经济条件更好，在肾替代治疗和其他相关医疗的花费上较经济条件相对差的血液透析组压力更小，这可能也影响了患者的生存质量；此外，本研究样本量较小，还有待均衡年龄、收入构成因素和扩大样本量进行更深入的研究。

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