急诊动脉内溶栓再通及经皮腔内血管成形支架植入术治疗急性大脑中动脉闭塞疗效观察

刘建峰，侯 凯，李 辉，张 峰，李 鹏，井山泉

急性大脑中动脉闭塞可以由多种原因引起，如果不积极治疗常造成严重的神经功能障碍[1]。常规静脉溶栓难以使闭塞血管完全再通，即使静脉溶栓后血管暂时恢复供血，但术后再次闭塞的可能性很大。溶栓再通、中动脉狭窄处球囊成型术虽然增加了急性期闭塞血管再通率，但是仍有部分患者出现再狭窄及再次闭塞。急诊进行动脉内接触溶栓、狭窄处植入支架在一定程度上解决了血管再通后再闭塞的问题。本研究回顾性分析我院收治的行局部动脉内溶栓再通、经皮腔内血管成形支架植入术的急性大脑中动脉闭塞患者的神经症状和临床预后，探讨其可行性、有效性及安全性。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选取2010年2月—2013年1月河北医科大学第一医院神经外科收治的行急诊动脉内超选择接触溶栓、中动脉狭窄处支架植入术的急性大脑中动脉闭塞患者13例为研究对象，其中男10例，女3例；年龄48～81岁，平均年龄66.3岁；右侧大脑中动脉闭塞9例，左侧大脑中动脉闭塞4例。急诊神经介入治疗纳入标准：动脉粥样硬化导致大脑中动脉狭窄或闭塞；患者6 h内伴有急性卒中的发作和严重的神经缺陷，美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分10分或更高；磁共振血管造影(MRA)结果表明神经症状与大脑中动脉闭塞相关联；磁共振弥散及灌注加权成像(DWI/PWI)不匹配大于30%；患者MRA能够隐约可见侧支循环；家属配合并接受神经介入治疗。

1.2 操作方法 对于考虑急性大脑中动脉闭塞的患者入院后影像学检查完毕尽早进行全脑血管造影术。全身麻醉，全身静脉肝素化，全脑血管造影，了解颅内血液循环及代偿情况(见图1)。明确中动脉闭塞后，在微导丝引导下将Tracter-18微导管机械通过闭塞处，通过微导管造影，了解远端血管情况(见图2)。将微导管尖端接近血栓近端或进入血栓，局部缓慢注射10～25 mg重组组织型纤溶酶原激活剂(r-tPA)进行动脉内接触溶栓，溶栓间歇期于闭塞段反复抽动微导管机械捣碎血栓并增强溶栓效果。闭塞处再通后通过交换导丝，将微导管替换成中度扩张大脑中动脉狭窄的2.0 mm或2.5 mm球囊导管扩张局部狭窄，球囊扩张后残余狭窄率≥50%同时行支架置入术(见图3)。介入治疗后，通过数字减影血管造影(DSA)评价大脑中动脉系统血流(见图4)。

术后24 h在重症监护病房密切监测患者并严格控制血压，应用脑保护剂。术后3 d内给予低分子肝素钙4 000 U，2次/d抗凝。维持活化凝血时间(ACT)为正常的2～3倍。3 d后，所有患者口服或通过胃管应用两种抗聚药物：阿司匹林200 mg/d及氯吡格雷75 mg/d。术后即刻、24 h、7 d复查颅脑CT。溶栓再通支架植入术前及术后7 d、术后90 d利用NIHSS评分评价神经功能，利用改良Rankin分级量表(MRS)评分和格拉斯哥预后评分(GOS评分)评价临床疗效，记录手术相关并发症、术后90 d内同侧缺血性卒中发生情况。

2 结果

所有患者血管造影显示大脑中动脉M1段完全闭塞并伴有中重度狭窄,导致大脑中动脉狭窄或闭塞的原因是动脉粥样硬化。从发病到接受动脉内溶栓再通、支架植入术平均时间为292 min，手术成功率为100%(13/13)。1例患者术前颅脑CT平扫病灶侧中动脉分布区脑实质低密度范围大于大脑中动脉分布区33%，此例患者术后即刻颅脑CT显示壳核处出血约10 ml，术后24 h复查出血量未见增多，术后7 d时出血灶处于吸收期，周围水肿明显。其余12例患者术前、术后即刻颅脑CT未见病灶侧中动脉区低密度改变，术后24 h均出现小于中动脉分布区33%的低密度灶，术后7 d复查颅脑CT低密度灶未进一步增大；10例患者低密度灶较术后24 h范围减小。术前、术后7 d、术后90 d中位NIHSS评分分别为15.5、6.0、5.5分。术后90 d 11例(85%)有良好的结果(MRS评分0～2分，GOS评分4～5分)，2例(15%)有严重残疾(MRS评分≥4分)。1例(8%)支架植入术后并发颅内出血，出血位于坏死灶中心，未出现进一步神经功能恶化。13例患者术后90 d内均未再次出现同侧缺血性卒中。13例患者临床资料及随访结果见表1。

表1 13例患者临床资料及随访结果

注：NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表，MRS=改良Rankin分级量表，GOS评分=格拉斯哥预后评分

图1 右侧大脑中动脉M1远端闭塞

Figure1 Right middle cerebral artery M1 distal occlusion

图2 微导管通过闭塞处DSA显示M1远端重度狭窄及远端分支血管血流情况

Figure2 DSA showing microcatheter going through occlusion and distal M1 severe stenosis and vascular blood flow of distal branches

图3 右侧大脑中动脉M1狭窄处植入自膨式支架

Figure3 Self-expanding stents implanted in M1 stenosis in the right middle cerebral artery

图4 右侧大脑中动脉再通后DSA复查血流恢复

Figure4 Review of blood flow by DSA after recanalization of the right middle cerebral artery

3 讨论

急性大脑中动脉主干闭塞后，中动脉供血区血流主要依靠同侧和/或对侧大脑前动脉、大脑后动脉经由软脑膜吻合动脉代偿。多数患者虽然存在代偿血管，但由于代偿血管内血流反向、血流缓慢，供血区血流储备下降。如果不尽快恢复闭塞大脑中动脉供血，中动脉分支血管内很容易形成血栓，进而导致分水岭梗死和皮质分支血管供血区的梗死，预后较差甚至发生脑疝危及生命[2]。

通过有效的治疗改善大脑中动脉闭塞性卒中患者神经症状和临床预后的办法尚未规范。尽早再通闭塞动脉重建血流灌注能够改善患者的临床预后已得到公认[2-4]。本研究的13例患者术后7 d、90 d随访，11例(85%)患者恢复或者被认为没有神经功能缺陷，术后90 d复查DSA支架局部血管没有出现再狭窄，没有同侧缺血性卒中事件发生提示。提示早期再通闭塞大脑中动脉并进行支架植入术对于改善急性缺血性卒中患者临床预后非常关键。

超早期利用rt-PA静脉内溶栓治疗急性脑梗死的有效性已经得到公认[5]。静脉溶栓时间窗要求在3 h之内，对于3.0～4.5 h存在至少一项排除标准的患者使用静脉用rt-PA的效果尚不肯定，需要进一步研究[6]。静脉溶栓的最大优势在于快速，但是静脉用rt-PA溶解血栓速度缓慢甚至无效，另外大脑中动脉主干闭塞静脉溶栓再通率低(32%～35%)[7]，静脉内溶栓症状性颅内出血及全身出血发生率较高。这些情况限制了静脉溶栓的普及和发展。动脉内接触溶栓不但增加了溶栓药物与血栓的接触面积、提高了血栓的溶解效率、降低了溶栓药物的使用剂量，还可以利用微导管、微导丝破坏血栓，提高血管再通率[8]。动脉粥样硬化性急性大脑中动脉闭塞患者M1段不仅是常见血栓形成部位，也是常见的动脉粥样硬化性狭窄发生部位。狭窄的存在常会引起再次血栓形成。狭窄局部支架成形术能够防止再闭塞。本中心进行了医疗资源整合，设立了急诊脑血管病神经介入救治绿色通道，接诊患者后急诊科、影像科、超声科、神经外科、导管室立即到位无缝隙诊治患者，缩短了发病到手术的时间间隔。通过针对不同患者血管特点采取局部动脉内溶栓再通、Solitaire支架取栓术、经皮腔内血管成形支架植入术综合介入方法，明显提高了急性大脑中动脉闭塞患者血管再通率。动脉内超选择溶栓再通时间窗可以延长到6 h[9]。Brekenfeld等[10]报道的12例急性大脑中动脉闭塞患者中4例局部狭窄处放置支架，血运重建时间为368.7 min。Zaidat等[11]报告的9例急性脑梗死中6例植入自膨式支架重建血流平均时间为315 min。局部动脉内接触溶栓,机械再通比静脉内溶栓有较高的血管再通率和较少的术后并发症[12-14]。本组患者从发病到接受动脉内溶栓再通、支架植入术平均时间292 min，手术成功率为100%。总体时间少于其他中心的报道得益于急诊脑血管病神经介入救治绿色通道的建立，手术成功率高考虑与严格的筛选病例及手术操作均由同一位具有丰富的脑血管病操作经验的主任医师进行有关。

大脑中动脉闭塞不管静脉溶栓还是介入综合治疗主要并发症为颅内出血。颅内出血与多种因素有关，如治疗时间窗、溶栓药物应用剂量、高灌注综合征、狭窄处球囊扩张速度等。Smith等[15]报道机械碎栓联合动脉溶栓颅内出血发生率为9.8%。有研究表明，中动脉狭窄程度高(大于70%)，颅内多处血管狭窄，术后血压较高容易发生术后颅内出血[16]。本组出现支架植入术后颅内出血1例(8%)。神经介入动脉内闭塞部位局部给药量较静脉内全身给药量明显较少，降低了颅内出血的发生率。本组患者全麻状态下手术操作，严格控制血压在正常范围，术后72 h内严格监测血压，通过单独或联合应用降压药物控制血压在正常水平，这也是颅内出血并发症较少的另一原因。

急性大脑中动脉粥样硬化性狭窄、闭塞是不断演变的复杂病理生理过程，急诊进行动脉内接触溶栓、支架植入术不可能达到防治卒中的最终目的，必须与内科药物治疗相结合才能达到最佳效果。本研究病例数较少，随访时间较短，需进一步前瞻性大型研究证实。

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