快速康复外科在食管胃交界腺癌围术期中的应用

周海英，吴爱萍，陈银苹，王宝杰，吕 铮，李 岩

表1 两组患者术前、术后血浆清蛋白水平比较

表2 两组患者术后肠功能恢复时间、住院时间、住院费用比较

快速康复外科(fast-track surgery,FTS)目的在于采用各种已证实有效的方法，在不增加并发症的前提下，减轻患者痛苦，加速患者术后康复[1]。目前针对FTS研究最多的是结直肠癌领域，同时也被整形外科、心血管外科、妇产科等其他领域广泛接受[2-3]。但FTS在食管胃交界腺癌围术期的应用国内报道较少。本研究旨在探讨FTS在食管胃交界腺癌围术期应用的有效性和安全性。

1 资料与方法

1.1 纳入和排除标准 纳入标准：(1)经胃镜检查及病理确诊为食管胃交界腺癌；(2)年龄<65岁；(3)CT、B超检查无肝、脾、肺、锁骨上淋巴结等远处转移，病灶局限，可以手术治疗。排除标准：(1)存在心肺疾患、糖尿病及肝肾疾患；(2)严重营养不良；(3)贫血；(4)凝血功能障碍；(5)术前经过化疗、放疗、中医中药等特殊治疗；(6)有其他恶性肿瘤病史。

1.2 一般资料 选择2010年5月—2012年7月我院收治的符合上述纳入和排除标准的食管胃交界腺癌患者80例为研究对象，采用随机数字表法将患者随机分为对照组和FTS组。对照组40例，其中男29例，女11例；年龄45～64岁，平均年龄56.8岁。FTS组40例，其中男27例，女13例；年龄42～65岁，平均年龄57.3岁。两组患者的性别构成、年龄分布具有均衡性。

1.3 围术期处理

1.3.1 对照组 采用目前常规围术期处理方法：术前一般宣教；常规行肠道准备；术前12 h禁食，6 h禁水；术前30 min使用苯巴比妥钠等麻醉前药物；常温状态下手术及输注液体，不刻意保温，补液量不做严格限制；术后根据体质量行全静脉营养(TPN)；不常规使用静脉镇痛泵；术后留置导尿管3 d；术后3～4 d开始下床活动；胸管引流量<50 ml/d拔出胸管；术后7 d行泛影葡胺上消化道造影，如无明显异常，拔除胃管经口进食，进食半流食后无明显不适可以考虑出院。

1.3.2 FTS组 术前向患者及其家属和陪护人员进行认真的宣教，耐心地做好思想工作，详尽告知患者的病情、可能采取的手术方式、康复各阶段所需的时间等；让接受手术的患者参观术后康复病房，使患者能更好地配合医护人员完成手术，平稳渡过围术期，减少手术并发症的发生。术前不常规行肠道准备。术前12 h口服葡萄糖氯化钠1 000 ml，术前2 h口服10%葡萄糖400 ml。不常规使用麻醉前药物。术中注意保温，具体措施包括：提高手术室室温，患者头部及下肢保暖，使用输液加温器加温输注液体等，使患者术中体温保持在36 ℃左右。术中根据患者体质量，参照额外丢失液体量和种类，根据心率、中心静脉压以及尿量调整补液量，一般要少于正常计算量500 ml，以免诱发心功能不全。术后早期行肠内营养(EN)并辅以静脉营养(PN)，3～4 d后改为全肠内营养。术后常规应用镇痛泵止痛，对于少数应用镇痛泵后仍有痛感者，予非甾体类止痛药物。术后24 h拔除导尿管，开始床上活动，第2天鼓励患者开始下床活动。胸管引流量<250 ml/d拔除胸管，术后7 d行泛影葡胺上消化道造影，如无明显异常，拔除胃管经口进食，进食半流食后无明显不适可以考虑出院。

1.3.3 观察指标 比较两组患者术前、术后血浆清蛋白水平的变化，术后胃肠功能恢复时间及住院时间、住院费用及并发症发生情况。

2 结果

2.1 血浆清蛋白水平比较 两组不同时间血浆清蛋白水平比较，差异有统计学意义(F组间=85.961,P=0.000；F时间=45.076,P=0.000)；其中术前两组患者血浆清蛋白水平比较，差异无统计学意义(q=1.893，P>0.05)；术后1、3、7 d，FTS组血浆清蛋白水平高于对照组，差异均有统计学意义(q值分别为5.629、5.775 和3.815，P<0.05，见表1)。

2.2 术后胃肠功能恢复及住院时间、住院费用比较 FTS组患者肠鸣音恢复时间、肛门排气时间、住院时间和住院费用均低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05，见表2)。

2.3 术后并发症发生率 两组患者均未出现刀口感染、吻合口漏、胸腹腔感染、大出血、术后肠梗阻等严重并发症，FTS组出现肺部感染2例，刀口脂肪液化1例，对照组出现肺部感染4例，刀口脂肪液化1例，术后静脉血栓1例，两组并发症发生率〔7.5%(3/40)与15.0%(6/40)〕比较，差异无统计学意义(χ2=1.1268，P=0.2885)。

3 讨论

FTS首先用于冠状动脉搭桥手术，2001年由Wilmore和Kehlet将这一理念推广应用到其他类手术，并将其命名为“fast track surgery”。国内有多种译名，以FTS最接近快速康复外科本义，即应用现在临床上已成熟的理论与方法，减少与阻断患者机体的应激反应，降低患者机体由此而产生的负效应，促进患者更快康复。FTS是一种新的外科理念，其实质是利用现有手段将围术期各种常规治疗措施进行优化、组合，正被广泛应用于外科各领域。

详尽的术前宣教和辅导是术后康复过程中非常重要的决定因素。向患者详细地说明治疗的每一步详细计划、所采取的措施以及康复每一阶段所需的时间，告诉患者关于手术前后一些浅显易懂的知识，可以减轻患者紧张、焦虑、恐惧等情绪，降低对手术所造成的负面影响，从而建立患者对手术的信心，促进术后快速康复[4]。

为避免麻醉时气管插管引起肺部误吸的风险，传统方法是在择期手术的前夜即让患者开始禁食。然而，最近研究发现并无证据支持这一措施。研究证明，在胃功能正常的情况下，进食固体食物6 h后胃可排空，液体2 h内即可排空[5]。许多国家的麻醉学会现已推荐麻醉开始前2 h禁食清流质，麻醉前6 h禁食固体饮食。减少术前禁食时间，有利于减少术前患者的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，并可显著减少术后胰岛素抵抗的发生率，防止饥饿引起的应激代谢[6]。

目前医务人员对术中低温的危害性尚未引起足够的认识。低温降低药物的代谢，延长术后苏醒的时间；可损伤免疫功能使伤口抗感染能力下降；导致血小板功能紊乱，凝血活性降低，增加术中失血量；增加外周循环阻力，引起心律失常，减少心排血量；降低肝脏的解毒功能等[7]，所以术中的保温很重要。术中补液量也是一个很重要的问题。过去，由于术前长时间进食、肠道准备等因素，一般在术中开放性补液。现代观念强调术前缩短禁食时间，不常规行肠道准备，术中提倡控制性输液，不过多地补充含钠液体，从而缩短患者术后肠麻痹的时间，有利于患者术后的快速康复。麻醉时因药物引起血管扩张可导致低血压，所以应首先使用缩血管药物进行升压治疗，而不是大量地进行补液治疗[8]。

FTS方案强调“有效止痛”，减轻患者术后的疼痛，不仅可减少创伤的应激反应，而且还为患者术后早期下床活动创造条件。术后镇痛尽量选择非阿片类止痛药物，以减少对胃肠道功能的影响[9]。术后鼓励患者早期活动可降低胰岛素抵抗，减少肌肉消耗，减少肺部并发症及静脉血栓的发生，并促进胃肠功能的恢复。食管胃交界腺癌术后应用鼻肠管进行早期肠内营养治疗已被认为是改善患者营养状况的有效治疗手段。早期肠内营养既可以经肠道补充营养，也可以维护肠黏膜功能，显著降低感染发生率，防止禁食引起的内环境紊乱及相关并发症，同时肠内营养也有助于减少静脉补液，减轻心肺负荷[10]。

传统方法胸管拔除指征是24 h引流量<50 ml，导致胸管留置时间过长，胸管作为异物插入胸腔内，本身就会刺激胸膜漏出更多液体。由于与外界相通，留置时间越长，感染的概率越大。胸管会限制与之相接触的局部肺复张，随呼吸运动刺激肺脏层胸膜神经末梢，患者为避免疼痛和不适会减小呼吸运动幅度，增加肺不张的发生。目前，美国约75%的胸外科医师认为，开胸术后的患者应在胸腔积液量<250 ml/d时拔除胸管[11]，FTS要求至少胸腔积液<300 ml/d时就应拔除胸管。研究表明，当胸腔积液量在250～350 ml/d之间拔除胸管是安全的[12]。本研究中FTS组患者均在胸腔积液量<250 ml/d时拔除引流管，复查胸片未见明显胸腔积液残留。

目前，全麻术后常规留置导尿管，虽然这样可以预防尿潴留的发生，但是也妨碍了患者的活动，并且可引起逆行性的尿路感染，增加康复所需的时间，对患者的心理造成负面影响。过去对术后留置导尿管的时间没有限制，大多放置4～5 d，甚至更长。现代观念认为，尽量缩短留置导尿管的时间，不会增加尿潴留的风险[13]。一般认为24 h后患者的膀胱功能恢复后，即可拔除导尿管。

本研究结果显示，食管胃交界腺癌患者围术期应用FTS模式，术后胃肠功能恢复快，明显缩短了住院时间，降低了治疗费用，而并发症发生率并未增加，证明FTS在食管胃交界腺癌择期手术患者中应用是安全、经济、有效和可靠的。基于安全考虑，对于有些报道中提到的在胃肠功能恢复后即拔除胃管的措施本研究没有尝试，其可行性需要在今后的研究中进一步探讨。需要强调的是，本研究选择的是<65岁和术前无严重并发疾病的患者，对于不符合这些标准的患者，FTS的应用尚需要大宗的随机对照研究和循证医学来证实。

1 江志伟,黎介寿.快速康复外科—优化的临床路径[J].中华胃肠外科杂志,2012,15(1):12-13.

2 邱小文,肖桂珍,刘惠，等.早期进食快速康复外科在胃肿瘤手术患者中的应用研究[J].中国现代医学杂志,2012,22(1):61-64.

3 傅平,周凯,洪华章,等.快速康复外科在老年腹股沟疝术中的应用[J].中国全科医学，2009,12(24):2224-2225.

4 Sehgal R,Hill A,Deasy J,et al.Fast-track for the modern colorectal department[J].World J Surg,2012,36(10):2473-2480.

5 赵紫罡，王卫，杨瑞，等.多学科合作模式及快速康复外科理念在胃肠道肿瘤围术期中的应用研究[J].中国全科医学，2012，15(5)：1772.

6 Yang DJ,Zhang S,He WL,et al.Fast track surgery accelerates the recovery of postoperative insulin sensitivity[J].Chin Med J,2012,125(18):3261-3265.

7 Hirvonen EA,Niskanen M.Thermal suits as an alternative way to keep patients warm peri-operatively:a randomised trial[J].Eur J Anaesthesiol,2011,28(5):376-381.

8 Hall TC,Dennison AR,Bilku DK,et al.Enhanced recovery programmes in hepatobiliary and pancreatic surgery:a systematic review[J].Ann R Coll Surg Engl,2012,94(5):318-326.

9 Olsen MF,Wennberg E.Fast-track concepts in major open upper abdominal and thoracoabdominal surgery:a review[J].World J Surg,2011,35(12):2586-2593.

10 Rubinsky MD,Clark AP.Early enteral nutrition in critically ill patients[J].Dimens Crit Care Nurs,2012,31(5):267-274.

11 Cerfolio RJ,Bryant AS.Results of a prospective algorithm to remove chest tubes after pulmonary resection with high output[J].J Thorac Cardiovasc Surg,2008,135(2):269-273.

12 Gköttgens KW,Siebenga J,Belgers EH,et al.Early removal of the chest tube after complete video-assisted thoracoscopic lobectomies[J].Eur J Cardiothorac Surg,2011,39(4):575-578.

13 Bernard MS,Hunter KF,Moore KN.A review of strategies to decrease the duration of indwelling urethral catheters and potentially reduce the incidence of catheter-associated urinary tract infections[J].Urol Nurs,2012,32(1):29-37.