尿路感染患儿的病原体特点及初选抗菌药物耐药的治疗分析

陈敏广，何雪梅，梁海燕

尿路感染(urinary tract infection，UTI)是儿童常见的感染性疾病之一，占泌尿系统疾病的8.5%[1]。为提高对儿童UTI病原学特点及临床抗菌药物选择的认识，本研究对2009年1月—2011年12月在我科住院并确诊为UTI的266例患儿的临床诊治情况进行了回顾性分析，发现其中有128例患儿初选抗菌药物耐药，其中大多数未更改初始抗菌药物而治愈，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2009年1月—2011年12月在我科住院并经中段尿培养确诊为UTI的患儿266例，共检出271株病原体，所有患儿的诊断均符合尿路感染诊断标准[2]。其中男122例(占45.9%)，女144例(占54.1%)；年龄为1月～14岁(<1岁122例，1～岁60例，3～14岁84例)，3岁以下182例(占68.4%)；初选抗菌药物耐药的患儿128例(占48.1%)。

1.2 研究方法 所有患儿住院后均于使用抗菌药物前或已使用抗菌药物要求停用抗菌药物3 d后留取清洁中段尿送检。细菌培养，药敏试验采用改良Kirby-Bauer法(琼脂扩散法敏感试验)，对中段尿培养呈阳性的266例尿路感染患儿的271株致病菌、药敏结果及抗菌药物使用情况进行回顾性分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 16.0统计软件进行数据分析，计数资料采用行列表χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 UTI患儿的病原体种类及构成比 271株病原体中，革兰阴性菌占81.5%，革兰阳性菌占17.4%，真菌占0.7%，另检出衣原体1株。见表1。

表1 UTI患儿的病原体种类及构成比

注：UTI=尿路感染

2.2 超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)阳性菌检出情况 2009—2011年产ESBLs大肠埃希菌检出率分别为66.7%(32/48)、66.1%(39/59)、68.7%(46/67)，不同年度检出率间差异无统计学意义(χ2=0.103，P=0.950)；产ESBLs肺炎克雷伯菌检出率依次为50.0%(2/4)、66.7%(4/6)、55.6%(5/9)，不同年度间检出率间差异亦无统计学意义(χ2=0.312,P=0.856)。

2.3 128例初选抗菌药物耐药UTI患儿的耐药及抗菌药物治疗情况 271株病原体中，未检测真菌及衣原体3株对常用抗菌药物的耐药情况；47株革兰阳性菌默认对头孢类抗菌药物耐药，未检测其对阿莫西林/棒酸及哌拉西林的耐药情况；其余病原体对常用抗菌药物的耐药情况见表2。临床资料显示，在初选抗菌药物耐药的128例患儿中，84例(65.6%)继续采用初始抗菌药物治疗痊愈，见表3。

表2 268株病原体对主要抗菌药物的耐药情况

表3 初选抗菌药物耐药的UTI患儿的耐药及抗菌药物治疗情况

Table3 The condition of resistance and antibiotics treatment in children with UTI treated by tolerated antibiotics at first

首选耐药抗菌药物种类菌株数ESBLs阳性菌株数继续初始抗菌药物例数更改初始抗菌药物例数头孢他啶 屎肠球菌2-11 产气肠杆菌2020头孢克肟 大肠埃希菌2220 腐生葡萄球菌1010头孢噻肟 大肠埃希菌8862 肺炎克雷伯菌1101 屎肠球菌2-11 粪肠球菌2-20头孢地嗪 屎肠球菌1-10 粪肠球菌1-10 肺炎克雷伯菌1110 大肠埃希菌1101头孢哌酮 大肠埃希菌3321头孢替唑 大肠埃希菌5541 阴沟肠杆菌1010 屎肠球菌1-10 铜绿假单胞菌1010头孢替安 大肠埃希菌4431头孢西丁 大肠埃希菌2111头孢呋辛 大肠埃希菌5532头孢唑肟 大肠埃希菌3321 屎肠球菌3-21 白假丝酵母菌1-01 母鸡肠球菌1-10 酪黄肠球菌1-01头孢曲松 大肠埃希菌121275 屎肠球菌12-111 肺炎克雷伯菌1101头孢甲肟 大肠埃希菌34342014 屎肠球菌5-32 肺炎克雷伯菌1110 粪肠球菌1-10 奇异变形杆菌1010阿洛西林 大肠埃希菌1110阿莫西林氟氯西林钠 大肠埃希菌3303 粪肠球菌1-01美罗培南 屎肠球菌1-01合计128868444

注：所有病例转归均为治愈，“-”为未检测；ESBLs=超广谱β-内酰胺酶

3 讨论

UTI是儿童常见的感染性疾病之一[1]，细菌学则是UTI临床诊断治疗最重要的依据之一。由于国内目前抗菌药物的大量使用，一方面使UTI的致病菌发生变化，另一方面也可诱导耐药性的产生，因此有必要分析、总结UIT患儿病原体分布及耐药性，指导临床合理运用抗菌药物。

本研究回顾性分析了我科近3年266例UTI住院患儿的临床资料，结果显示绝大多数UTI患儿为革兰阴性菌感染，其中又以大肠埃希菌为主，其次为肺炎克雷伯菌、奇异变形杆菌，与多项研究报道相一致[3-5]。杨茜等[6]对365例UTI住院患儿的感染菌耐药性进行分析，结果显示革兰阳性菌占13.33%，比例较10年前同地区有所升高。在儿童复杂性UTI致病菌的研究中显示肠球菌所占比例高达21.7%，表明肠球菌属已成为儿童期UTI的常见病原体[7]。本研究也显示革兰阳性菌比例达17.4%，提示临床应重视革兰阳性菌导致UTI的可能。推测革兰阳性菌感染比率上升可能与临床上头孢菌素类抗菌药物的广泛使用有关，因此在治疗此类菌引起的感染时，应根据细菌培养结果，合理选择抗菌药物，避免盲目使用对革兰阳性菌无效的头孢菌素类抗菌药物。

当前，抗菌药物耐药已愈来愈引起临床重视，因此临床上强调及时检测病原体及其耐药情况，以便合理使用抗菌药物。本研究药敏试验显示临床最常使用的头孢菌素类抗菌药物耐药率较高，为46.3%，此外是青霉素类，如哌拉西林耐药率高达53.8%，提示抗菌药物耐药已成为临床非常普遍的现象。

值得关注的是，本研究同时显示，尽管药敏试验显示耐药，但实际临床治疗中，初选抗菌药物耐药病例中有65.6%继续采用初始抗菌药物治愈，提示药敏试验与体内真实环境尚存在一定的差异。有研究显示，即使确定了致病细菌，体外药敏试验结果也很理想，体内也不一定有效，反之亦然，这与药物药效/药代学因素，体内和体外的环境不同、药敏试验方法选择、患者自身的免疫力等多种因素相关[8-9]；提示临床治疗中，在药敏结果出来之前已使用头孢菌素类或青霉素类等抗菌药物治疗，当药敏试验提示病原体对所使用抗菌药物耐药，但如果临床表现及相关实验室检查指标改善，则未必一定要更改抗菌药物，应针对患者病情及疗效个体化治疗。

综上所述，对于儿童UTI应根据药敏检查及本地区耐药性变迁合理选择抗菌药物，重视革兰阳性菌感染的可能性，治疗上一方面要避免滥用抗菌药物，另一方面也不可过分依赖药敏试验，应结合病情及疗效来合理选择抗菌药物。

1 胡亚美,孙载芳,诸福棠.实用儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2002：1667-1672.

2 沈晓明,王卫产.儿科学[M].7版.北京:人民卫生出版社,2010：330-333.

3 石岚,杨媛.尿路感染病原菌分布及耐药性[J].中华医院感染学杂志,2012,22(15):3413-3415.

4 彭兰,陈孝进.儿童尿路感染的病原菌分布及耐药现状调查分析[J].中华医院感染学杂志,2012,22(7):1397-1398.

5 刘妍,张碧丽,王文红,等.181例儿童复杂性尿路感染致病菌及耐药分析[J].中国当代儿科杂志,2011,13(5):381-384.

6 杨茜,王墨.365例尿路感染住院患儿临床及感染菌耐药性分析[J].儿科药学杂志,2011,17(3)：36-41.

7 夏永辉,周小芸,李建平,等.儿童复杂性尿路感染致病菌及耐药性分析[J].中华急诊医学杂志,2008,17(4)：432-434.

8 吴敏，范柳青，蕈开羽.抗菌药物体内疗效与体外药敏试验不符的原因分析[J].抗感染药学,2007,4(9):145-147.

9 刘又宁.浅议痰细菌培养与体外药敏试验结果的临床参考价值与局限性[J].中华结核和呼吸杂志,2012,35(4)：241-242.