锁骨下静脉穿刺置管行心脏介入治疗致休克的原因分析及处理对策

田克钧，钟一鸣，王小萍，廖永玲，周爱琴

目前锁骨下静脉穿刺置管术已普遍应用于临床，为抢救休克，胃肠外营养、测定中心静脉压、插入肺动脉导管、经静脉放置起搏导管等开辟了安全简便的途径[1-2]，然而在穿刺和置管的过程中也存在一定风险。我科于1998年7月—2012年7月为1 000余例患者行锁骨下中心静脉穿刺置管心脏介入治疗，其中穿刺及拔管后发生休克者5例，本研究回顾性分析锁骨下静脉穿刺置管行心脏介入治疗导致休克的发生原因并探讨预防和减少休克发生的对策。

1　病例简介

我科因穿刺及拔管后发生休克者5例，其中男3例，女2例；年龄27～64岁。病例1存在高度房室传导阻滞，溶栓前床旁行临时起搏器植入，多次穿刺方成功置入临时起搏电极，溶栓后约30 min患者出现头晕、冒汗、血压降低，临时起搏电极带动良好，急行床边B超探查发现左腋下、左胸壁皮下液性暗区、左侧胸腔大量积液、血常规检查示重度贫血，诊断性胸腔穿刺见不凝血，立即予以多巴胺维持血压，并予以输血、补液并暂停抗血小板、抗凝治疗，经积极治疗20 d后痊愈出院。病例2在穿刺电极植入后出现呼吸困难，查体右侧呼吸音偏低，床边X线检查发现右侧气胸，肺压缩小约70%，行胸腔闭式引流后痊愈。病例3、4均存在冠状窦解剖变异，冠状窦电极盘绕右心房，难以送到位，在多次尝试进入冠状窦时患者出现一过性低血压、心率减慢，并有恶心、呕吐、脸色苍白，X线未见心包环形透亮带等心包积液表现，拔除电极并予以多巴胺针静脉注射后症状消失。病例5为冠心病合并阵发性室上性心动过速，冠状动脉造影前已穿刺右桡动脉、左锁骨下静脉、右侧股静脉并植入鞘管，术中共静脉注射8 000 U肝素，冠状动脉支架植入及电生理检查后拔除左锁骨下静脉鞘管及右股静脉鞘管，返回病房约40 min后出现头晕、冒汗、黑蒙，一度出现意识不清，血压测不到，病情变化后多次行心电图检查未见明显异常，先后3次复查双侧胸腔、心包腔、腹腔、腹股沟区超声均未见积液，急行血常规示重度贫血并血红蛋白进行性下降，予以穿刺右侧锁骨下静脉加压输液并输血治疗，患者意识转清、血压恢复，仔细查体后发现患者左侧背部、腰部、左腋窝肿胀，予以绷带加压包扎、鱼精蛋白中和肝素等处理后痊愈出院(见表1)。

表1　5例休克患者一般资料及治疗结果

2　讨论

2.1休克原因分析目前在心血管内科，起搏器植入、射频消融治疗心律失常时需要常规穿刺锁骨下静脉。锁骨下静脉穿刺成功率一般为85%～99%，经验丰富者锁骨下静脉穿刺成功率可接近于100%[3]，锁骨下静脉穿刺术常见并发症有误入锁骨下动脉、气胸、血胸、导管相关的败血症等，国外报道总并发症发生率约5%[4]。发生原因主要有操作不当、进针角度过陡、过深，患者因素(如合并休克、慢性阻塞性肺疾病、血液系统疾病、胸廓畸形、局部血管解剖变异等因素)等。由于目前锁骨下静脉穿刺的广泛开展及临床医师对常见并发症的认识提高，常见并发症一般能及时发现并得到及时处理，患者能转危为安，但临床医师也需要提高对少见并发症的认识，以尽量避免不必要的损伤，提高抢救成功率。

2.2休克防治对策尽管锁骨下中心静脉穿刺置管术操作安全，穿刺成功率高，但仍存在一定风险，有时甚至危及患者生命。根据我科5例发生休克患者的原因分析，锁骨下静脉穿刺置管行心脏介入治疗导致休克的原因主要集中在以下几个方面。

2.2.1隐匿性锁骨下静脉创口持续渗血渗血不仅可以出现在胸腔，皮下组织也不能忽视，尤其是应用抗血小板、抗凝、肝素化治疗的老年患者，对这些患者尽可能一次穿刺置管成功。因股动脉鞘管置入后因穿刺点不易压迫且极易渗血，全身肝素化后拔除股动脉鞘管需肝素化后约4 h，同时测活化部分凝血活酶时间(APTT)恢复至正常值2倍以下。笔者认为，锁骨下静脉穿刺点更加难以压迫，对全身肝素化的患者，锁骨下静脉鞘管也许应在肝素代谢至安全水平方能拔除。低分子肝素应用期间拔除鞘管，目前未发现严重渗血现象发生，这可能和药物作用机制有一定差别有关。对拔除鞘管的患者，不仅需要严密观察有无血气胸发生，也需要仔细观察患者腋窝、腰背部等结缔组织疏松区域，当穿刺针未损伤壁层胸膜时，渗血区域常集中于此，渗血初期非常难以引起医师关注，以致漏诊，贻误病情。

2.2.2迷走反射迷走反射是心脏介入治疗过程中重要的并发症，介入术轻柔操作、严密监护是中心环节。迷走反射是患者受到疼痛刺激后，反射性地兴奋迷走神经及大脑皮质的紧张活动，经下丘脑影响心血管运动中枢，出现外周血管扩张，心脏迷走神经兴奋而引起心率减慢。因此术者在介入术中要充分局部麻醉，尽可能减少导管对血管及心脏的刺激，压迫穿刺点时，要注意压力适度，术中时刻注意患者对介入术的反应和生命体征变化，保持静脉通畅，适当补液。心脏介入术中一旦发生迷走反射，应立即采取措施，快速补充液体，心率慢者可给予阿托品肌肉注射，低血压者可静脉滴注多巴胺，经上述处理后，一般可缓解。

2.2.3血气胸气胸、血气胸是锁骨下静脉穿刺置管中常见又极有可能导致严重后果的并发症，由于锁骨下静脉和动脉距离近、伴行途径长，误穿动脉机会较大，特别是当术者对穿刺部位的局部血管解剖不熟悉的情况下，在患者血压高、凝血功能异常或者穿刺部位存在动脉瘤的情况下风险较大，因此为减少该并发症发生，需有经验的专业人员操作，了解局部血管解剖结构并熟练掌握操作技术；术前应向患者做充分的解释工作；穿刺时如抽出血液为鲜红色，或注射器柄上感到有压力推动，导丝送入困难则提示误入锁骨下动脉，在不能判断是否误入动脉时，可拨去注射器，穿刺针尾有鲜血涌出或喷出即可确认，应立即拔出针头，局部按压5～10 min，切忌不可在穿刺针已误入动脉时予扩张器扩张穿刺隧道，否则会引发严重后果。术者穿刺时应该保证体位与定位正确，动作轻巧，切忌用穿刺粗针多方向反复试穿，如有气泡吸出或有明显落空感而无回血，可能穿刺进入胸腔，应立即拔出针头，并密切观察有无气胸的症状和体征，必要时行X线胸片检查，术后应严密观察穿刺部位有无渗血、红肿。通常情况下可采用压迫止血，如出现持续渗血，原因可能是因为静脉压过高，可采用在穿刺点上环导管缝1针，尽量用力压迫而不至于造成皮肤坏死。当发生血肿时，应注意判别是否为损伤动脉形成假性动脉瘤，必要时行B超及X线胸片检查观察导管位置。如果在操作过程中患者想咳嗽或打喷嚏，操作者应立即拔出穿刺针，尽量避免意外发生。

1赵军，郝在军.深静脉置管技术在临床中的应用[J].中国煤炭工业医学杂志,2012，24(3)：430-432.

2张小云.锁骨下静脉穿刺置管术在肿瘤患者化疗中的应用[J].实用心脑肺血管病杂志，2011，19(12)：2157.

3马长生，胡大一，杨新春，等.1200例锁骨下静脉穿刺的并发症[J].心脏起搏与心电生理杂志，1995，9(1)：62.

4Kincaid EH，Davis PW，Chang MC，et al."Blind" placement of longtermcentral venous access devices：report of 589 consecutive procedures[J].The America Surgeon，1999，65(6)：520.