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针灸理疗致心电图伪差酷似起搏器故障一例报道

2013-04-20李则林李忠杰金月琴

中国全科医学 2013年29期
关键词:理疗起搏器心室

李则林,李忠杰,金月琴

动态心电图的记录是在受检者完全自然活动状态下进行的,有时会出现明显的干扰及伪差,有些伪差酷似室性心动过速、心室扑动、心房扑动或起搏器功能故障等,给诊断带来一定的困难。现将我院遇到的1例针灸理疗引起的伪差性起搏器功能障碍病例报道如下。

1 病例简介

图1 ECG示针灸理疗信号酷似VVI起搏器功能故障

患者,男,56岁,公务员。因“腰背部酸痛伴心悸2周”来我院门诊治疗。临床诊断:腰肌劳损,心悸待查。常规12导联心电图检查示:窦性心律,正常心电图。X线胸片、心脏超声及心肌酶谱检查均未见异常。次日行24 h动态心电图检查可见窦性P波规律出现,频率63次/min,PR间期固定0.19 s,QRS时限及形态正常。期间可见规律出现的“钉状”刺激信号,频率55次/min,“钉状”信号规律出现,不受窦性节律的影响,部分叠加于窦性心动周期的T波上,部分落在PR段上,其后均未见心房或心室除极波,心电图表现与“人工VVI起搏器合并心室电极感知及起搏功能异常”酷似(见图1)。询问病史发现,患者以往并未安装人工心脏起搏器,动态心电图记录到的这段时间内,患者曾在我院针灸科门诊行针灸理疗,进一步询问针灸理疗医师,发现当时针灸理疗的刺激频率是55次/min,从而明确患者出现类似起搏器功能故障的心电图表现是针灸理疗所致。

2 讨论

心电图对心律失常的诊断和指导治疗具有重要的临床应用价值,心电图机描记出的特征性和清晰稳定的图形是诊断心律失常的基础。在临床工作中多种因素可干扰心电信号的描记而产生伪差,伪差的辨认很重要,否则会诊断错误,给患者造成不必要的心理和经济负担及治疗。李岚等[1]报道的18例心电图伪差患者中,4例因伪差引起心电图错误诊断而在外院不恰当地植入永久起搏器。Knight等[2]报道的12例伪差性室性心动过速,其中7例次静脉应用了利多卡因、2例次施行了心前区拳击、8例次进行心导管或心脏电生理检查、1例次植入了心脏起搏器、2例次植入了心律转复除颤器。因此,在心电图采集和分析中避免产生伪差以及正确识别伪差具有重要的意义。

有报道显示患者在行动态心电图检查时,同时使用电动吸引器或行针刺麻醉时会使心电图发生干扰[3],另外理疗时所用的经皮电神经刺激器通过皮肤电极发出不同频率和振幅的直流电可产生伪心房扑动或伪高频钉状标记(貌似起搏器奔放现象)[4]。本例患者的干扰源与上述经皮电神经刺激器发放的直流电类似,由于其刺激的频率为55次/min,与一般起搏器设置的低限频率接近,加之直流电产生的钉状信号又与起搏器发放的心室刺激波极为相似,故容易引起误诊。一般安装了永久性VVI起搏器的患者,由于起搏器心室电极具有自动感知心室除极波的能力,故起搏脉冲的发放会受到自身心脏节律的影响,自身QRS波群的出现会抑制起搏器心室脉冲的发放。而针灸理疗时产生的刺激波则不会受患者自身节律的影响,只能机械的按固定频率规律发放,但如果VVI起搏器的心室电极感知功能异常时,则两者的鉴别存在一定的困难。以下两点有助于两者的鉴别:(1)动态心电图的记录时间较长,如果是起搏器故障引起,则在24 h内类似的状态应该持续存在,而针灸理疗产生的伪差性起搏器功能障碍出现的时间与患者的针灸理疗时间密切相关,通过查看患者动态心电图检查时的日志记录可以明确诊断。(2)起搏器功能故障引起的心电图改变往往会造成患者不适,出现心悸、胸闷等症状。起搏器心室起搏功能异常可引起长间歇的出现,导致患者出现心悸或黑蒙等,而伪差性起搏器功能故障则不会引起患者的不适。

伪差心电图的表现有各种各样的形式,可酷似各种心律失常或传导阻滞,且具有多变性、间歇性的特点。伪差的产生大致可归纳为以下几个原因:(1)肌电干扰;(2)仪器故障;(3)导线断裂;(4)接触不良。其预防对策有:(1)叮嘱患者在动态心电图的记录日志上注明活动起止的时间;(2)定期检查仪器、记录盒及导联线;(3)操作时注意检查电极接触是否良好、导联线是否脱落或断裂;(4)观察对比同步导联波形的形态;(5)关注患者自身的疾病情况[5]。

综上所述,伪差可使诸多的心律失常心电图更趋复杂化而难以诊断,甚至造成误诊。心电工作者在日常心电图分析中若遇到一些不可解释的心电现象,一定要仔细地进一步观察,尤其是在24 h动态心电图分析中,当要做出异常心电图的诊断时,应首先排除伪差的可能,去伪存真,综合分析以免误诊而给患者带来不必要的心理负担,甚至影响患者治疗。

1李岚,帕尔哈提·吐尔逊,姜述斌,等.心电图伪差引起的误诊[J].新疆医科大学学报,2011,34(6):619-621.

2Knight BP,Pelosi F,Michaud GF,et al.Clinical consequences of electrocardiographic artifact mimicking ventricular tachycardia[J].N Engl J Med,1999,341(17):1270-1274.

3黄朝辉.心电图描记中非本身故障产生“伪差”的辨认分析[J].医疗装备,2008,21(3):48-49.

4Weitz SH,Tunick PA,McElhinney L,et al.Pseudoatrial flutter:artifact simulating atrial flutter caused by a transcutaneous electrical nerve stimulator(TENS)[J].Pacing Clin Electrophysiol,1997,20(12):3010-3011.

5刘晓健,蔡卫勋.心电图伪差的原因及对策探讨[J].心电与循环,2012,31(1):16-21.

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