新生儿及儿童血培养凝固酶阴性葡萄球菌的阳性报警时间对血流感染与污染的鉴别诊断价值评价

黄 磊，孙立颖，严 岩

凝固酶阴性葡萄球菌(CoNS)是人体皮肤表面的正常菌群，可引起血流感染(BSI)或污染[1]。鉴别血培养CoNS是BSI还是污染可减少不必要的抗生素使用，而新生儿及儿童的抗生素使用较成年人受到更多限制，因此，血培养CoNS的鉴别尤为重要。阳性报警时间(TTP)是指把血培养瓶放入血培养仪到产生阳性报警信号所用的时间，其与细菌初始浓度有关，可用于鉴别诊断成人血培养CoNS是BSI还是污染[2]。新生儿及儿童BSI的特点不同于成人[3-4]，所用血培养瓶和采血量也与成人不同，但目前关于新生儿及儿童血培养CoNS的TTP对鉴别诊断BSI与污染的研究报道较少，TTP在新生儿及儿童BSI中的应用价值仍需进一步评价。本研究旨在探讨新生儿及儿童血培养CoNS的TTP对BSI与污染的鉴别诊断价值，现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象选择我院2008年1月—2012年12月收治的血培养分离出CoNS的43例新生儿(<28 d)和33例儿童(28 d～16周岁)为研究对象，临床资料均完整，可判断是BSI还是污染；收集其CoNS菌株，同一患儿血培养多次分离到CoNS菌株时仅选取第一株CoNS；排除混合感染，即一份血培养中同时分离到CoNS菌株和另外一种细菌或真菌。43例新生儿中男15例，女28例；基础疾病：肺部感染9例、新生儿高胆红素血症13例、先天性感染4例、其他17例；甲氧西林耐药CoNS 33例，使用万古霉素11例，使用万古霉素以外抗生素37例；最终治愈41例。33例儿童中男21例，女12例；年龄0.3～6.5岁，中位年龄1.0岁；基础疾病：肺部感染16例、血液系统疾病(白血病、淋巴瘤等)6例、其他11例；甲氧西林耐药CoNS 28例，使用万古霉素10例，使用万古霉素以外抗生素22例；最终治愈27例。

1.2方法

1.2.1主要仪器与设备BACTEC9240自动化血培养仪及配套儿童血培养瓶(BACTEC Peds/F)均购自美国BD公司，血培养仪设定的孵育温度为35 ℃，孵育时间为5 d，可自动记录TTP并从与之连接的Epi Center数据库读取相应菌株的TTP。

1.2.2菌株鉴定和药敏实验所有患儿采集外周静脉血1～3 ml，注入血培养瓶后立即运送我院微生物室上机培养。血培养标本阳性报警后涂片镜检，转种培养18～24 h，挑取单个菌落，采用VITEK 2 Compact自动化鉴定仪进行菌株鉴定和药敏实验。

1.3判断标准

1.3.1BSI判断标准参照国际公认的判断标准[3-4]：儿童主要包括全身炎症反应综合征(SIRS)的临床表现和实验室检查指标，其中SIRS临床表现包括中心体温>38.5 ℃或<36.0 ℃、心动过速、呼吸加快等，实验室检查指标包括白细胞计数升高、C反应蛋白水平升高、降钙素原水平升高等。新生儿主要包括临床表现(体温不稳定，心率、呼吸加快，精神萎靡，糖不耐受，喂养不耐受)、血流动力学指标(血压下降)、组织灌注指标〔毛细血管再充盈时间(CRT)>3 s，血乳酸水平>3 mmol/L〕、实验室检查指标(白细胞计数升高或降低，幼稚粒细胞分数>0.1，血小板计数降低，C反应蛋白水平升高，降钙素原水平升高等)。

1.3.2污染判断标准参照文献[5]，至少符合以下4项中的1项：(1)无明显的发热和危险因素，如免疫抑制状态、侵袭性操作等；(2)由其他已知病原菌引起的BSI；(3)万古霉素治疗无效；(4)发热可以由其他原因解释，如肿瘤、免疫性疾病、药物热等，且无明显的感染征象。

2　结果

2.1菌株鉴定和药敏实验76株CoNS中，表皮葡萄球菌45株，人葡萄球菌14株，溶血葡萄球菌7株，头状葡萄球菌5株，沃氏葡萄球菌3株，腐生葡萄球菌1株，科氏葡萄球菌1株；甲氧西林耐药61株，未发现万古霉素耐药菌株。

2.2BSI组和污染组TTP比较43例新生儿中BSI 12例，TTP为(19.13±2.93)h；污染31例，TTP为(24.90±8.81)h。33例儿童中BSI 10例，TTP为(19.21±6.96)h；污染23例，TTP为(30.18±14.12)h。以BSI新生儿及儿童22例为BSI组，污染新生儿及儿童54例为污染组，BSI组TTP为(19.16±5.03)h，污染组TTP为(27.15±11.56)h，BSI组TTP短于污染组，差异有统计学意义(t=4.194，P<0.05，见图1)。

2.3鉴别诊断价值绘制ROC曲线发现，TTP>24.1 h可作为鉴别诊断BSI与污染的最佳临界值，此时灵敏度为51.9%，特异度为90.9%，AUC为0.7〔95%CI(0.6，0.8)〕，准确度为中等(见图2)。

图2　TTP鉴别诊断BSI与污染的ROC曲线

3　讨论

CoNS为人体皮肤表面的正常菌群，可造成BSI或污染[1]。本研究结果显示，我院2008—2012年新生儿及儿童血培养共分离出76株CoNS，占我院所有新生儿及儿童分离菌株的41.5%(76/183)，位居第一位，与文献报道结果相似[7-9]。研究表明，新生儿及儿童血培养CoNS分离率高于成年人[9-10]，本研究结果显示，新生儿及儿童血培养CoNS污染率为71.1%(54/76)，高于葛瑛等[11]报道的成人血培养污染率。由于新生儿及儿童采血困难、消毒不彻底及采血过程中不易配合等原因，新生儿及儿童较成人更容易发生血培养CoNS污染。随着医疗技术的迅速发展，新生儿及儿童侵袭性操作、血管内留置导管治疗不断增多，CoNS亦成为新生儿及儿童BSI的常见病原菌[12]。因此，鉴别新生儿及儿童血培养CoNS是BSI还是污染具有重要意义，可减少不必要的抗生素使用和住院时间。

TTP与接种细菌的初始浓度有关，一般BSI细菌浓度远高于污染，因此，TTP常用来鉴别血培养CoNS是BSI还是污染[2]。Haimi-Cohen等[12]研究表明，儿童血培养CoNS的TTP≤15 h对诊断BSI的阳性预测值为0.84，TTP≥22 h对诊断污染的阳性预测值为0.87，但该研究仅纳入了年龄≥2个月的儿童而未纳入新生儿。但CoNS也是新生儿血培养中常分离到的细菌，其临床意义也需要进一步评估[13]。因此，本研究同时纳入了临床资料完整的新生儿43例和儿童33例，结果显示，BSI组TTP短于污染组，绘制ROC曲线发现，TTP>24.1 h可作为鉴别诊断BSI与污染的最佳临界值，准确度为中等，与文献报道结果相似[12，14]。Lai等[2]研究显示，TTP>23.6 h为判断成人血培养CoNS污染的最佳临界值(AUC为0.677，灵敏度为52.4%，特异度为77.8%)，本研究结果与之接近。提示TTP诊断成人血培养CoNS是BSI还是污染的最佳临界值可能也适用于儿童，有一定参考意义，但仍需进一步扩大样本量研究验证。

当然，TTP的应用本身也存在一些局限性，采血后血培养瓶未能及时运送、上机，在室温长时间放置等均会影响TTP。Haimi-Cohen等[14]研究表明，放置延迟对儿童血培养瓶的TTP仅产生轻微影响，延迟6 h或12 h会引起TTP降低约1.8 h或2.1 h。我院微生物室实行24 h值班制度，血培养瓶送检延迟时间很少超过6 h，因此放置延迟对本研究中TTP的影响较小。此外，TTP与细菌初始浓度(即接种量)有关，在本研究过程中虽然对每个血培养瓶的接种量都有严格规定(儿童瓶为1～3 ml)，但在实际操作中很难保证每个血培养瓶的接种量完全一致，可能会对TTP造成一定影响。

目前来讲，虽然TTP用于鉴别诊断新生儿及儿童血培养CoNS是BSI还是污染的准确度仍有待提高，但其具有简便、快速、成本低廉的优点，且对鉴别诊断血培养CoNS污染具有较高的特异度，因此，TTP仍可作为一种值得推荐的辅助性鉴别诊断指标，将TTP与其他临床资料进行综合分析有助于得到更加准确的诊断，从而减少新生儿及儿童不必要的抗生素使用。

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