Alvarado评分和超声检查鉴别诊断小儿急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎的准确性研究

田 晖，王文刚，闫记英，剧红娟，张彤迪，赵雅培，李 涛，张丽艳

小儿急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎是最不易鉴别的小儿急腹症[1]，均可出现恶心、呕吐、发热、转移性腹痛、白细胞计数升高，若延误诊治，会造成穿孔，危及患儿生命。Samuel[2]报道15%～30%的阑尾炎切除术为阴性，在这些阴性的病例中，肠系膜淋巴结炎是最常见的。急性肠系膜淋巴结炎多为病毒性，是一种自限性疾病，无需手术。一些学者运用Alvarado评分或超声、CT等影像学技术提高小儿急性阑尾炎的诊断率[3]。本研究旨在探讨Alvarado评分结合超声检查鉴别诊断小儿急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎的价值。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月—2012年8月因腹痛来我院就诊的患儿202例，其中男123 例，女79例；年龄3～17岁，平均9.8岁；来院前24 h均未使用过止痛药物。

1.2方法所有患儿在初诊时根据其病史、物理检查、血常规及尿常规检查，由临床资深医师确定临床诊断，进行Alvarado评分：恶心/呕吐(1分)，厌食/食欲不振(1分)，体温升高(≥37.3 ℃，1分)，右下腹压痛(2分)，转移性右下腹痛(1分)，反跳痛(1分)，白细胞计数≥10×109(2分)，中性粒细胞分数≥75%(1分)。Alvarado评分>6分初步诊断为急性阑尾炎；Alvarado评分≤6分初步诊断为急性肠系膜淋巴结炎。计算Alvarado评分诊断急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎的敏感度、特异度、准确度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比。

采用Pillips iU22超声诊断仪鉴别诊断急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎，凸阵探头(频率3.0～3.5 MHz)，线阵探头(频率9～12 MHz)。由资深的超声医师进行全腹超声检查。急性肠系膜淋巴结炎的超声诊断标准[4]：腹部3个及以上淋巴结短径≥8 mm，淋巴结内可见较多的血流信号；患儿在1周或1个月前有上呼吸道感染或腹泻病史。所有确诊为急性肠系膜淋巴结炎的患儿均随诊3个月，复查超声淋巴结较治疗前缩小。急性阑尾炎的超声诊断标准[5]：右下腹回盲区可见不蠕动的管状结构，短轴成靶环征，宽≥6 mm，探头加压有压痛。

金标准：急性阑尾炎的最终诊断依据病理检查结果；急性肠系膜淋巴结炎的诊断根据病史、实验室检查、超声检查以及疗效随访确诊。

2　结果

2.1202例腹痛患儿中，根据Alvarado评分初步诊断急性阑尾炎108例，最终病理检查确诊急性阑尾炎69例，急性肠系膜淋巴结炎31例，其他疾病8例(肠套叠、急性肠炎、药物性胆结石、肾结石、胰腺炎等)；初步诊断急性肠系膜淋巴结炎39例，其中最终确诊急性阑尾炎10例，急性肠系膜淋巴结炎13例，其他疾病16例；初步诊断其他疾病55例，最终确诊急性阑尾炎7例，急性肠系膜淋巴结炎15例。

急性阑尾炎患儿的发病年龄、主诉厌食/食欲不振者比例、体温与急性肠系膜淋巴结炎患儿比较，差异均无有统计学意义(P>0.05)；而急性阑尾炎患儿主诉恶心/呕吐、转移性右下腹痛者比例，右下腹压痛、反跳痛、腹部肌紧张者比例，白细胞计数、中性粒细胞分数均高于急性肠系膜淋巴结炎患儿，两组比较差异有统计学意义(P<0.05，见表1)。17例Alvarado评分≤6分的腹痛患儿，超声显示9例有急性阑尾炎直接征象；而Alvarado评分>6分的腹痛患儿，超声未能显示急性阑尾炎直接征象的有8例。

表1　急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎患儿的临床指标比较

注：*为t值

2.2Alvarado评分及超声诊断急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎结果Alvarado评分、超声诊断急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎的结果见表2，由此计算敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比(见表3)。Alvarado评分诊断急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎的准确度分别为71.8%和64.4%，而超声诊断这两种疾病的准确度均为90.3%。

表2急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎临床诊断与超声诊断结果(例)

Table2The diagnostic results of between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in pediatrics

Alvarado评分金标准+　　-合计超声诊断金标准+　　-合计急性阑尾炎+6939108急性阑尾炎+78684　-177794-85361　合计86116202合计8659145∗急性肠系膜淋巴结炎+132639急性肠系膜淋巴结炎+53861　-46117163-67884　合计59143202合计5986145∗

注：临床诊断是依据Alvarado评分进行的诊断；*为最终确诊的急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎患儿例数

表3Alvarado评分诊断和超声诊断急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎患儿的准确性

Table3The diagnostic accuracy of Alvarado score and ultrasonagraphy between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in pediatrics

敏感度(%)特异度(%)阳性预测值(%)阴性预测值(%)阳性似然比阴性似然比Alvarado评分诊断急性阑尾炎79 366 163 980 92 30 3Alvarado评分诊断急性肠系膜淋巴结炎22 081 833 371 81 21 0超声诊断急性阑尾炎90 789 892 986 98 90 1超声诊断急性肠系膜淋巴结炎89 890 786 992 99 70 1

3　讨论

急性肠系膜淋巴结炎和急性阑尾炎是儿童中很常见的急腹症，在临床表现和症状体征方面有很多相似之处，给临床鉴别诊断带来一定的困难[6]。急性肠系膜淋巴结炎又称急性非特异性肠系膜淋巴结炎，多属于病毒感染，常在急性上呼吸道感染过程中并发，或继发于肠道炎症之后，病毒及其毒素沿血循环到达肠系膜淋巴结，使淋巴结增生、水肿、充血，患儿多以腹痛就诊[7]，急性肠系膜淋巴结炎无需手术治疗。本组中有6例患儿初诊时腹痛剧烈，Alvarado评分在5～6分，高频超声检查未发现急性阑尾炎直接征象，术中未见急性阑尾充血肿胀，可见肠系膜多个肿大的淋巴结；另8例Alvardo评分6～7分的患儿，超声亦未见急性阑尾炎直接征象，诊断为肠系膜淋巴结炎的患儿，右下腹仅可见少量积液或肠蠕动加快，术后证实为盲肠后阑尾，这8例患儿中有4例属于肥胖儿童。本组急性肠系膜淋巴结炎患儿中，30.5%为下腹压痛，69.5%为脐周痛，多为隐痛或痉挛性疼痛，程度较急性阑尾炎轻，压痛部位不似急性阑尾炎的固定，反跳痛和肌紧张较少。急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎超声检查均可见肿大的淋巴结，急性肠系膜淋巴结炎的淋巴结多位于脐周，而急性阑尾炎肿大的淋巴结多位于阑尾周围。两者淋巴结超声声像图间没有差别。急性肠系膜淋巴结炎多在短时间内减轻或消失，所以对Alvarado评分较低的右下腹痛患儿，应观察4～6 h，若腹痛加重，可按急性阑尾炎处理，以免急性阑尾炎加重并发穿孔。

本研究中，临床医师根据Alvarado评分>6分诊断急性阑尾炎的敏感度为79.3%，特异度为66.1%，结合超声检查诊断的敏感度和特异度均有所提高，分别为90.7%和89.8%，阳性预测值和阴性预测值分别由Alvarado评分诊断的63.9%和80.9%提到到超声诊断的92.9%和86.9%。此外，本组患儿经超声诊断的急性阑尾炎准确度(90.3%)与文献报道近似[8]。本组中，1例患儿阑尾位于脐下，Alvarado评分8分，超声于脐下探查未能显示阑尾全貌，仅可见靶环回声，术中发现阑尾长约13 cm，缠绕部分肠管。2例阑尾位于肝下，Alvarado评分7～8分，超声能很好地显示阑尾的结构。而Alvarado评分>6分，超声未能显示急性阑尾炎直接征象的有8例。阑尾的位置多变，超声检查时要全面细致才能避免漏诊。Alvarado评分≤6分单独诊断急性肠系膜淋巴结炎的特异度较高(81.8%)，敏感度较低(22.0%)；超声诊断急性肠系膜淋巴结炎的敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、阳性似然比、阴性似然比分别为89.8%、90.7%、86.9%、92.9%、9.7和0.1；Alvarado评分诊断急性阑尾炎、急性肠系膜淋巴结炎的准确度分别为71.8%和64.4%，而超声诊断这两种疾病的准确度则提高到90.3%。由此可见，Alvarado评分初步鉴别诊断急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎有一定的临床价值，腹痛患儿结合超声检查对鉴别诊断急性阑尾炎和诊断急性肠系膜淋巴结炎有更高的敏感度和特异度。

总之，Alvarado评分可以作为临床医生初步鉴别急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎的简便工具，但其准确度较低。小儿腹壁较薄，使用高频超声可清晰显示腹部结构，在鉴别急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎中起到了重要的作用。故对于腹痛的患儿，Alvarado评分结合高频超声检查，有助于鉴别诊断急性阑尾炎和急性肠系膜淋巴结炎，从而避免一些不必要的开腹手术，为临床医生提供更高的参考价值。

1Puylaert JB.Mesenteric adenitis and acute terminal ileitis：US evaluation using graded compression[J].Radiology，1986，161(3)：691-695.

2Samuel M.Pediatric appendicitis score[J].J Pediatr Surg，2002，37(6)：877-881.

3Bhatt M，Joseph L，Ducharme FM，et al.Prospective validation of the pediatric appendicitis score in a Canadian pediatric emergency department[J].Acad Emerg Med，2009，16(7)：591-596.

4Puylaert JB.Ultrasonography of the acute abdomen：gastrointestinal conditions[J].Radiol Clin North Am，2003，41(6)：1227-1242.

5贾立群，王晓曼.实用儿科腹部超声诊断学[M].北京：人民卫生出版社，2009：198-199.

6彭应标.小儿急性阑尾炎诊治分析[J].实用心脑肺血管病杂志，2010，18(4)：502.

7Simanovsky N，Hiller N.Importance of sonographic detection of enlarged abdominal lymph nodes in children[J].J Ultrasound Med，2007，26(5)：581-584.

8Toorenvliet B，Vellekoop A，Bakker R.Clinical differentiation between acute appendicitis and acute mesenteric lymphadenitis in children[J].Eur J Pediatr Surg，2011，21(2)：120-123.