吴江区农村社区卫生服务中心绩效考核指标体系建立研究

徐 静，陈 强，李国培，钱东福

尽管存在“农村地区能不能搞社区卫生服务”的争论，农村社区卫生服务在苏南地区已有较多的探索实践，苏南地区的乡镇卫生院普遍改名为“社区卫生服务中心”，并按照新医改要求，改进服务模式，深入农村社区、家庭，提供预防保健和基本医疗服务，实践证明农村地区可以开展有自己特点的社区卫生服务。陶君[1]分析认为贫困的农村地区同样能够开展社区卫生服务。随着新医改的实施，近几年政府对农村基层医疗卫生的投入正在逐步增加，特别是对农村社区卫生服务中心的投入有了大幅度增长，在这种情况下如何加强对农村社区卫生服务中心的绩效考核，保证农村社区卫生服务中心的服务质量，有效提高农村社区卫生服务中心的运行效率，将是农村基层卫生改革的重点问题，也会直接影响政府投入的产出效果。本研究以江苏省的苏州市吴江区农村社区卫生服务中心为研究对象，目的是建立一套符合当地农村卫生服务发展实际，适宜对当地农村社区卫生服务中心进行全面评价的指标体系。

1 方法与步骤

1.1 文献复习 课题组广泛查阅国内外有关基层卫生服务机构绩效评价指标体系方面的文献和工作方案，回顾并总结了基层卫生服务机构绩效评价的背景、现状和存在的问题。

1.2 专家咨询与个人深入访谈 Delphi法预测成功的一个重要问题便是挑选专家。本研究按照代表性与权威性相结合、学术专家与管理专家相结合的原则，主要依据专家知识结构、工作部门、从事相关工作年限以及文化程度来遴选专家。选择具有多年农村卫生绩效管理或研究经验的卫生行政部门领导、农村社区卫生服务管理者、高校研究者等为咨询对象，于2012年1—5月，通过现场或电子邮件发放调查问卷进行咨询。同时，还对选取的部分咨询专家进行了个人深入访谈。

1.3 层次分析法确定权重 本研究采用层次分析法(analytical hierarchy process，AHP)测算了权重。AHP是由美国著名的运筹学家Satty在20世纪70年代初提出的一种科学确定评价指标权重系数的方法，尤其适用于指标结构层次清晰、同一层的指标数量较少的指标体系的建立[2]。该方法通过建立一个合理、简洁的层次结构模型，使复杂的问题简单化；采用判断矩阵，提高评分的科学性；将专家的主观判断量化地表达出来并进行数学处理，增加了权重系数的合理性。

2 结果

2.1 咨询专家构成情况 本次课题组共挑选来自吴江区卫生局、吴江区11家农村社区卫生服务中心以及部分高校共21位对绩效考核管理较为熟悉的专家学者组成课题组的专家咨询小组。专家咨询共进行了3轮，第一轮与第二轮的专家咨询，主要涉及指标的咨询讨论，第三轮进行了指标相对重要性的两两比较调查。

表1 咨询专家的知识结构和工作部门分布

Table1 The distribution of consulting experts′knowledge structure and their departments

人数构成比(%)单位构成 卫生行政部门523 8 农村社区卫生服务中心1152 4 高校523 8专业构成 卫生管理942 9 临床医学523 8 全科医学733 3学历构成 大专(含中专)838 1 本科733 3 硕士及以上628 6管理工作年限构成 10年以下838 1 10～20年1047 6 20年以上314 3

专家咨询的问卷都是在广泛查阅国内外文献、卫生行政部门相关文件、课题组研讨基础上分析讨论形成的，采用头脑风暴法请专家们在问卷上选择或提出他们认为最重要的考核维度以及每一维度下应该考核的关键指标。讨论的关注点主要从以下几个方面逐渐深入：(1)农村社区卫生服务中心绩效考核应从哪几个维度展开。(2)以促进工作质量为目的设定的各项机构考核内容是否合理、必要。(3)每个指标应采用何种方式考核。(4)不同维度指标得分如何进行测算、综合。

2.2 农村社区卫生服务中心绩效考核指标的筛选

2.2.1 指标体系初稿的形成 2012年1月份，课题组针对15家农村社区卫生服务中心制作完成了《农村社区卫生服务中心绩效考核管理实践者咨询调查表》，此咨询表主要调查中心领导对社会上主流的一些机构绩效考核指标的评价、选择并及合理化建议。

在讨论构建指标体系时，课题组要求从“合理性”、“代表性”和“可行性”三方面出发，选取敏感性较强的指标，合并、精简意义重复的指标，删除意义较小的指标。“机构管理与建设”维度主要考察农村社区卫生服务中心的综合管理情况；在公共卫生服务方面，由于吴江区经济发达，外来人口占全市总人口数一半以上[3]，因此课题组在二级指标“居民健康档案管理”下设立了三级指标“外来常住人口建档任务完成率”；在基本医疗方面，吴江市是“吴门医派”重要发源地之一，中医药服务有较悠久的历史，故设立指标“中医门诊占总门诊人次比例”，旨在鼓励农村社区卫生服务中心继续发扬当地中医诊疗的良好传统。经过专家咨询讨论会，得出15个二级指标和34个三级指标。然后，对初步成稿的指标体系进行了指标实施可行性的认同度分析。

在讨论中，虽然二级指标“免疫规划”与“卫生监督协管”为国家规定的基本职能，但考虑到并无必要将所有职能项目划入考核，故经专家讨论，删除这两个指标。对于三级指标“单位容貌、服务环境是否达标”，有专家认为，该项目一定程度受主观因素影响，但考虑到农村社区卫生服务中心整洁环境的重要性，故保留了此指标。对于三级指标“参加各类培训人数占总人数比”，虽有专家提出其与医务人员数及业务量有直接关系，人员配备紧张时参加培训人员安排困难，但目前农村社区卫生服务中心人员素质普遍不高，因此希望可以用此指标鼓励农村社区卫生服务中心增加培训，提高人员素质。经过这一轮咨询，课题组在原有指标体系上删除了2个二级指标和3个三级指标。得到最终的绩效考核指标体系，共一级指标4个，二级指标13个和三级指标31个。最终指标及指标认同度汇总表见表2。

2.2.2 机构绩效考核指标权重的测算 根据指标体系中两两间相对重要性比较的咨询专家咨询结果，课题组测算了权重。AHP主要步骤为[4]：(1)构造判断矩阵；(2) λmax(最大特征根)和W(矩阵的最大特征根对应的归一化特征向量作为权向量)的计算；(3)判断矩阵的一致性检验；(4)求判断矩阵。

根据指标设定需要，此次共构造了11个判断矩阵。利用软件Matlab 7.0对指标和矩阵的一致性进行了计算。最终得出的指标及权重汇总表见表3。

3 讨论

农村发达地区社区卫生服务既具有农村因素，也具有一定的城市社区卫生服务特点。随着农村发达地区的社会经济发展，研究完善适应当地特点的社区卫生服务绩效考核办法具有重要的应用价值和引领意义。现针对本研究结果，提出以下讨论与建议。

表2 指标认同度分析表

3.1 专家样本的代表性 专家的选择是德尔菲法成败的关键。本次研究严格按照相关标准选择专家。据有关文献指出，专家人数以15～50人左右为宜，人数太少限制科学代表性，影响预测精度，人数太多则难于组织，对结果的处理较为复杂[5]。本次咨询专家选择21名，人数在适宜范围之内。专家工作年限以7～20年为主；整体上均具有较高的学历水平；从专家的专业领域来看，各个领域都有涉及，这保证了专家组对所研究问题有更全面的了解和把握。

3.2 专家积极性 艾尔巴比[6]指出,一般认为50%的回收率是可以用来分析和报告的最小比例，60%的回收率是好的，70%就非常好了。本次咨询得到专家大力支持，三轮专家咨询的回收率均高于80%，指标认同度分析专家参与率为100%，专家积极性相当高。同时在第一轮咨询中有近80%的专家提出了详细的整改意见，表明专家的积极参与和高度重视。

3.3 专家意见的一致程度 专家咨询的协调程度指标可以用来判断专家对每项指标的评价是否存在较大的分歧，同时也是咨询结果可信度的指标。本次咨询使用变异系数来衡量协调程度，变异系数表示专家对某一指标评价的相对重要性的波动程度，即协调程度，其值越小，说明专家之间的协调程度越高[7]。结果显示，绝大多数条目的变异系数已控制到0.3以下，提示本次研究进行了两轮咨询后，专家意见协调性较好，对各指标的判断意见趋于一致。

3.4 指标权重分析 从指标权重系数的计算结果来看，一级指标“公共卫生”高于“基本医疗”，表明专家们肯定了公共卫生在我国当今卫生发展阶段的重要性，肯定其是农村社区卫生服务中心的工作重点。二级指标“服务数量”和“服务质量”指标权重相当，但服务质量指标权重略高，表明参与咨询专家认为数量和质量同样重要，但更应注重质量的考察。

3.5 下一步建议 加强农村社区卫生服务中心与上级机构间反馈环节的构建，是形成循环的绩效管理模式的关键。上级机构应对农村社区卫生服务中心做好反馈指导，积极听取农村社区卫生服务中心的反馈意见与实施过程中遇到的问题，及时调整下一阶段改进的目标和计划，从而使绩效管理模式逐步改善，并最终实现持续发展的目标。

表3 吴江区农村社区卫生服务中心绩效考核指标最终权重汇总表

绩效考核的目的在于以激励的手段提高卫生机构的服务质量，而卫生机构人员对绩效考核意识不清将直接影响绩效管理作用的发挥。应对农村社区卫生服务中心工作人员进行正确的讲解和引导，帮助他们理解绩效考核与以往传统考核方法间的区别，使实施绩效考核的意义被大家认同。同时，应对辖区内居民进行绩效概念传播，调动他们协助监督、评价农村社区卫生服务中心工作的积极性。

另外，该指标体系有待于在实践中验证和完善。在下一步的应用中，可针对指标体系在实际运行中经验进行修订，使之不断完善。

1 陶君.关于发展农村社区卫生服务的思考[J].2007，27(12):924-925.

2 Satty TL.Fundamentals of decision making and priority theory with the analysis hierarchy process[M].RWS publication，1994.

3 吴江市统计局.吴江统计年鉴2011[G].北京:中央文献出版社，2011.

4 朱建军，层次分析法的若干问题研究及应用[D].沈阳:东北大学，2005:3-6.

5 孙振球，徐勇勇.医学统计学[M].北京:人民卫生出版社，2002.

6 艾尔巴比.社会研究方法[M].成都:四川人民出版社，1987.

7 彭迎春，苏宁，何永洁，等.社区卫生服务机构岗位绩效考核指标体系的制定[J].中国全科医学，2011，14(7)：2127.