医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理新模式的构建研究

高圆圆，谢 波，孙子林，荚 敏，叶秀利，胡越兰，涂壹长，张福侠，胥新平，杨 旎，沈 肖

慢性非传染性疾病(以下简称“慢病”)主要是指以心脑血管疾病、糖尿病、恶性肿瘤、慢性呼吸系统疾病等为代表的一组疾病，是我国和世界目前主要的致死原因[1]。因其发病率高、死亡率高、知晓率低、控制率低、疾病经济负担重，已成为重要的公共卫生问题。制定科学有效的策略，加强对慢病的防控是各国政府的共同目标[2]。本课题组长期以来一直在探索适合我国国情的慢病管理新模式，开办了国内第一家糖尿病自我管理培训学校，构建医院-社区一体化糖尿病教育管理体系，取得了很好的效果[3-6]。本研究在现有医院-社区管理模式基础上，借鉴国际上先进的同伴支持和志愿服务理念，结合我国实际，提出了构建医院-社区-患者-志愿者一体化的慢病管理新模式并成功实践，现将有关情况报道如下。

1 我国慢病管理模式的现状及问题

我国慢病干预工作起步较晚，借鉴国际先进理念和模式，目前主要采用慢病照护模式[7-8]、慢病自我管理模式[9]、慢病信息监测模式[10]、社区慢病健康管理模式[11]等。上述模式虽然发挥了一定作用，但还存在很多不足：(1)重治轻防，预防为主的观念不强；注重个体治疗，群体预防的概念不强；注重生理治疗，心理治疗常被忽视。(2)患者对慢病的认知度较低，积极预防和治疗的观念差。(3)慢病防治经费投入有限。(4)缺乏系统的慢病管理共享平台。(5)将国外的慢病管理模式直接用于我国慢病患者，常常会因为文化背景、教育程度及基本国情的差异使得管理流于形式。(6)缺乏高层次、专业化、高素质的慢病防治专业技术队伍与学科带头人[12]。(7)动态资料不足，管理资料不齐；健康教育针对性差。因此，亟待探索更加适宜的慢病管理模式，应对我国的慢病洪峰。

2 医院-社区-患者-志愿者一体化慢病防控模式的构建

2.1 模式简介 医院-社区-患者-志愿者一体化慢病防控模式(见图1)是一种互动的、连续的、综合的管理模式，该模式以慢病患者为主体，同伴支持为手段，志愿者为辅助，大医院专家团队为技术支撑，在社区这个基本结构单元实施慢病管理服务。此模式强调在社区开展患者间的同伴互助以及特色慢病小组活动，辅以专家团队定期的指导和解惑，从而形成有效的社区慢病防控网络。

图1 医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理模式

Figure1 Hospital-community-patient-volunteer integrated management model for chronic diseases

2.2 模式构成

2.2.1 以慢病患者为主体的同伴支持互助小组 相关研究显示，中老年慢病患者在疾病诊治过程中都存在不同程度的心理障碍，担忧、害怕、恐惧、焦虑等成为他们主要的心理负担和心理压力[13]。由于社会、心理和生物因素对慢病患病率、发病率以及转归的影响，慢病防治更需注重对这三方面进行综合防治。借鉴国际上慢病防控的经验，我们将同伴支持[14]的理念引入一体化的慢病防控模式，将具有类似疾病特征和经历的慢病患者分组，组成同伴支持互助小组，每组10人左右，推荐、选拔组长。由组长定期组织大家开展有关慢病知识和技能的小组讨论以及慢病小组活动，患者之间相互交流学习、相互鼓励促进，不仅使患者掌握一定的慢病防控技能，而且从心理上鼓舞了慢病患者，缓解其在慢病诊疗过程中产生的焦虑和恐惧心理，增强其对慢病防控的信心。

2.2.2 以三级医院专家为支撑的多学科教育团队 由三级医院慢病专科医生、护士、健康管理师、营养师以及运动康复师组成多学科的教育团队进行一体化的管理工作，实现专业教育团队对社区医护人员、同伴互助组组长、志愿者的培训和继续教育功能：社区医护人员可通过到三级医院进修学习、参与查房、跟随专家出诊等形式提高自身业务素养和执业技能；同伴互助组长和志愿者可把小组活动时遇到的疑难问题及时与专家团队沟通，通过多学科教育团队定期到社区开展授课、辅导、坐诊、讲座等，不断提高社区慢病健康服务水平。

2.2.3 以社区为基本结构单元的慢病防控主战场 在这个医院-社区-患者-志愿者一体化的慢病防控体系中，社区是该模式实施的主战场，社区医生是主力军。社区承担慢病患者分组、推荐并协助三级医院多学科教育团队培训和选拔组长组成同伴支持互助小组的主要任务，并为定期开展的专家讲坛、小组活动提供场所，协助组长组织社区慢病同伴支持小组活动的工作等。小组活动内容主要包括三大类：(1)基本活动，如饮食、运动、监测、药物治疗、并发症防治、中医养生、卫生服务利用等；(2)特色主题活动：如营养餐体验、健康操练习、户外踏青、厨艺比拼、知识竞赛、趣味运动会、话剧表演、联谊会等文体活动等；(3)随机活动：如同伴小组成员之间的日常电话联络、购物、家庭访视等。小组活动与专家讲堂互相配合，有机衔接，从而提高社区患者对慢病以及基本健康服务的认知度，并通过自我管理、同伴支持、专家指导得到持续的支持，从而改善生活质量，提高幸福指数。

2.2.4 以志愿者为始动因子辅助社区长效慢病管理 在我国医疗资源相对贫乏，尤其是社区医疗卫生服务提供不足、水平不高的情况下，应在参考国际成功经验的基础上探索一条符合我国实际的，以社区为基础，培养和培训社区志愿者骨干或患者骨干的慢病防控之路[15]。医院-社区-患者-志愿者一体化模式将志愿者引入慢病防控的工作中来。志愿者尤其是高等医学院校学生志愿者[4]的加入大大缓解了社区医疗卫生服务提供不足、水平不高和社区医务工作者时间、精力不足等问题带来的压力。志愿者可协助营造社区健康教育和健康促进的氛围，为社区的慢病防治工作注入新鲜的元素，如为社区优化慢病防控宣传栏，为居民设计慢病防控宣传单等，协助组长设计并组织慢病相关文体活动、知识竞赛等特色小组活动。

3 初步效果评价

医院-社区-患者-志愿者一体化慢病防控模式服务试点6个月后，对参与该项目的专家、各社区医护人员、社区同伴支持互助小组组长、患者代表、志愿者等就模式带来的患者行为改变、心理感受、模式运行中遇到的困难及改进建议等方面进行了多方座谈与深入访谈。定性访谈的录音利用MAXQDA 2007软件和Excel进行编码与整理。该模式的短期运行效果已得到大家普遍认可：(1)该模式提高了社区医务人员的慢病诊治技能、临床思维能力；提高了社区医院的患者就诊率。(2)该模式通过同伴支持缓解了患者恐惧、焦虑的心理负担和心理压力[16]；提高其慢病自我管理的信心；改善其自我管理行为和生活质量；增加了其依从性。(3)该模式引入志愿者资源，缓解了社区慢病管理人力资源的压力；提高了慢病管理的效率；源源不断的大学生志愿者保证了模式的长期性和稳定性。(4)该模式由多学科教育团队指导、社区医务工作者参与、志愿者协助，保证了小组活动的可靠性和多样性，并形成了医院、社区、患者、志愿者有机互动、系统高效的管理网络，具有可持续发展性。(5)志愿者及患者的时间协调统一问题是模式运行中遇到的共性困难，慢病特色同伴支持小组活动的设计也在一定程度上受到经费的制约。

4 讨论

医院-社区-患者-志愿者一体化慢病管理模式在社区慢病综合防治中发挥了一定作用，是一种可借鉴和推广的慢病管理思路。同时，还可以通过加强慢病防治的支持性环境建设、丰富宣传形式和内容等多种途径，发挥慢病患者的主观能动性，进一步提高管理效能。

4.1 加强慢病防治的支持性环境建设

4.1.1 建立慢病有效防治管理的政策体系 慢病防治不单单是卫生行政部门的工作，慢病管理离不开各级政府的支持。各级政府应进一步制定有利于慢病管理的政策、规定，促进有利于慢病防治的社会、经济、文化和市场环境的形成[17]，由政府参与制定相应的慢病防控政策，一方面确保了慢病防控工作得到其他部门的响应，另一方面通过制定相应法规(如将接受慢病教育纳入医保)提高慢病患者慢病管理活动的参与度。

4.1.2 建立慢病防控的信息共享平台 在慢病防治工作中，政府牵头、卫生先行、所涉及的各部门应紧密配合，形成全社会的整体慢病防治体系[18]。如何做到各部门紧密相连、分工合作，这就需要一个慢病防治管理的共享平台。采用现代化信息网络技术，构建慢病管理信息网络系统，实行微机化、网络化管理，慢病防控中的各部门通过平台联络沟通、任务分配、经验交流等，以达到更好的对国家慢病政策执行、监督和评估的目的。并且该网络平台还可以使社区的慢病患者“活”的电子档案通过信息平台连接医院的慢病患者电子病历和管理系统，使其具备管理目标评估和双向转诊的功能[12]。

4.2 场地、时间、方式的选择影响患者的依从性

4.2.1 居民社区——同伴支持小组活动最佳场所 实践发现，在居民社区开展活动比在社区医院开展活动患者的参与度高。究其原因可能有以下几点：(1)患者对医院有一种排斥感，认为医院就是看病拿药的地方。(2)社区比社区医院拥有地理上的优势。(3)社区居委会或是老年活动中心是社区居民日常文体活动的场所，在此开展活动易于吸引各类患者参与。

4.2.2 时间——提高患者参与度的关键 不同时间段开展慢病管理活动，患者的参与度是不同的，最佳的时间段选择应为周一至周五下午的2点到5点。社区慢病患者多为老年退休人群，在家庭中主要承担家务工作，下午时间相对充裕，在此时间段开展慢病管理，有利于提高患者的参与度。

4.2.3 方式——患者健康教育接收程度的决定因素

4.2.3.1 慢病健康教育的授课方式 在对社区慢病患者进行慢病教育时，教育者应注意做一个适合聆听的讲者，注意说话的语速、声音的大小、演讲方式以及PPT中字体的大小等，让患者更易接受演讲的内容，提高讲座的效率。同时教育者需针对不同对象的不同情况，采取不同方式，从而达到健康教育的真正目的。

4.2.3.2 慢病宣传的适宜场所和方式 除现有的宣传手册、宣传单外，还可以制作一些慢病防治的报纸、健康操光盘、图册等，增加宣传形式，提高患者对慢病的关注度，进而实现对全社区居民的慢病宣传教育，降低慢病的发病率。同时利用壁报、宣传栏、网络等隐蔽课程实施健康宣教，形成全方位、立体化的慢病管理宣传。

综上所述，在良好的政策、体制及物质条件的支持下，不断地完善医院-社区-患者-志愿者一体化的慢病防控模式，对社区慢病患者采取综合管理措施，能够有效控制慢病的发生发展，缓解患者心理问题，提高患者生活质量。

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