肺栓塞并多支血管栓塞一例报道并文献复习

吴玉华，刘小涛，曾思文，翁琳

肺栓塞合并多支血管栓塞是一种临床少见疾病，严重威胁患者生命。本院收治1例，现报道如下。

1 病历简介

患者男性，84岁。因气促、胸闷、咳嗽、咳痰4个月余入院。患者4个月前无明显诱因出现气促、胸闷，稍活动症状加重，夜间不能平卧。伴有间歇性咳嗽、咳痰，痰白色，量少，无咯血，无咳粉红色泡沫痰；无畏寒、发热，无胸痛，无盗汗，无午后低热，无腹痛，无头痛，无恶心、呕吐。在某上级医院诊断：重症肺炎、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心脏病失代偿期、高血压1级极高危、脑梗死、右下肢动脉栓塞、高脂血症。经吸氧抗感染治疗4个月余，效果不佳遂转入本院。既往有慢性阻塞性肺疾病史20年，高血压史10年，最高血压180/100 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，有右下肢动脉栓塞手术史。查体：体温36.6 ℃，脉搏90次/min，血压130/80 mm Hg，血氧饱和度97%。神志清楚，慢性病面容，抬入病房，端坐位，口唇无发绀，颈部静脉稍充盈。桶状胸，肋间隙增宽，语颤减弱，叩诊呈过清音，肺部呼吸音弱，双肺偶闻及湿性啰音。心前区无隆起，无震颤，心尖搏动位于左侧第五肋间隙锁骨中线内0.5 cm，心率96次/min，第一心音强弱不等，心音遥远，各瓣膜区无杂音。腹部平软，无压痛或反跳痛，肝脾肋下未触及。右下肢从髂窝支膝摸及人造血管，右膝以下动脉搏动消失。心电图：心房纤颤，右心室肥厚，室内传导阻滞。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭、肺源性心脏病失代偿期、高血压1级极高危、脑梗死、右下肢动脉栓塞、高脂血症。入院后经过吸氧、支气管舒张剂、强心剂等治疗效果不佳，血气分析正常，D-二聚体1.0 ng/L，血管彩超：双侧颈动脉内膜增厚伴斑块形成；右侧腋动脉硬化；双下肢动脉硬化；右侧股动脉内栓塞。行增强CT检查示升主动脉、肺动脉、降主动脉、腹主动脉血栓形成，心包囊肿。见图1-5。

最终诊断：肺动脉栓塞并多支血管栓塞、慢性阻塞性肺疾病、慢性呼吸衰竭、肺源性心脏病失代偿期、高血压1级极高危、脑梗死、右下肢动脉栓塞、高脂血症。经过吸氧、镇痛、溶栓、抗凝等治疗患者症状好转。

图1 升主动脉充盈缺损

图2 肺动脉充盈缺损

图3 肺动脉充盈缺损、心包囊肿

图4 降主动脉充盈缺损

图5 腹主动脉充盈缺损

Figure2 Pulmonary artery filling defect

Figure3 Pulmonary artery filling defect,pericardial cyst

Figure4 Descending aorta filling defect

Figure5 Abdominal aortic filling defect

2 讨论

本患者为老年男性，有右下肢动脉栓塞史，有慢性阻塞性肺疾病史及冠心病、心房纤颤史，气促、胸闷4个月余，根据D-二聚体及螺旋CT血管造影结合病史体征，参照2010年急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[1]诊断肺栓塞成立。肺栓塞合并多枝血管栓塞临床少见，形成原因可能以患者动脉硬化、心房纤颤、下肢栓塞有关。肺栓塞是指由内、外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环及呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。肺栓塞误诊率、病死率、致残率高，国外报道美国误诊达67%～73%，国内在80%左右[2]。因此及时正确诊断是治疗的关键。肺栓塞与深静脉血栓形成被认为同一疾病的不同阶段和不同临床表现，约30%肺栓塞合并无症状的深静脉血栓，40%～50%深静脉血栓出现无症状的肺栓塞，因两者机制上有因果关系且治疗方法相似，故深静脉血栓-肺血栓栓塞症通称静脉血栓栓塞症[3]。肺栓塞主要危险因素有原发和继发两类，原发性危险因素由遗传变异引起，包括V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏；继发性高危险因素包括:长时间不动、下肢骨折、大手术、既往静脉血栓栓塞史、恶性肿瘤、妊娠。一般危险因素:高龄、吸烟、高凝状态、中心静脉导管、人体假体植入、隐性肿瘤、使用雌激素[4]。

肺栓塞的临床表现没有特异性，症状的严重程度有很大差别，可以从无症状、隐匿到血流动力学不稳甚至猝死[5]。常有症状可出现胸痛、呼吸困难、咯血、晕厥、烦躁、咳嗽、心悸等。肺栓塞诊断有参考意义的指标为D-二聚体>500 μg/L，大多数心电图有非特异性异常[5]，肺血管造影是诊断肺栓塞的“金标准”，因属有创检查而受限。目前CT造影可作为病情稳定者一线检查，有造影禁忌选肺V/Q显像；对大面积肺血栓栓塞症可选超声协助，最终选有创的肺血管造影[5]。

本例患者因为存在多种慢性疾病，在外院治疗3个月余，慢性起病，急性期已过去，发病以气促、胸闷、咳嗽、咳痰为主要表现，无咯血、胸痛表现，类似慢性阻塞性肺疾病急性加重，在外院血气分析无低氧、低二氧化碳，心电图无特异性，胸部CT显示慢性阻塞性肺疾病改变，故本研究认为该病例容易误诊，患者按照慢性阻塞性肺疾病治疗无效，应该提高警惕肺栓塞，尤其对老年人存在下肢动脉栓塞史、慢性阻塞性肺疾病、冠心病、心房纤颤、肺心病应查D-二聚体以免漏诊。

1 中华医学会心血管病学分会肺血管组，中国医师协会心血管内科分会.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识[J].中华内科杂志，2010，49(1)：75-76.

2 Carson JL，Kelley MA，Duff A，et al.The clinical course of pulmonary embolism[J].N Engl J Med，1992，326(19):1240-1245.

3 朱元珏，蔡柏薔，肖毅，等.当代呼吸病学进展[M].北京：中国协和医科大学出版社，2008:175.

4 张默洁，常晓悦.肺栓塞诊断的研究进展[J].医学综述，2012，2(18)：535-536.

5 叶任高，陆再英.内科学[M].6版.北京：人民卫生出版社，2004：76-77.