基层医疗卫生机构综合配套改革与实践分析

何 坪，刘 平，潘传波，杜 渝，黄 静，舒 群，钟 宇

基层医疗卫生机构是承担基本医疗和公共卫生服务功能的城乡医疗卫生单位，主要由政府举办。基层医药卫生体制综合改革(以下简称综合改革)是将基本医疗保障、基本药物制度、基层医疗卫生服务体系和基本公共卫生服务均等化等改革任务进行衔接，目的是彻底破除以药养医机制，重新构建基层医疗卫生机构“坚持公益性、调动积极性、保障可持续性”新的体制机制。渝中区自2011年在辖区内12家社区卫生服务中心全面推行基本药物制度，开展“药物零差率销售、绩效考核、一般诊疗费用、财政合理补偿”等综合配套改革。本研究通过定量与定性调查，全面总结渝中区基层医疗机构综合配套改革实践经验，为进一步深化基层医疗卫生机构综合配套改革提供决策依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象 以重庆市渝中区内所辖12个社区卫生服务中心为研究对象，开始本研究的时间为2012年3月。

1.2 研究方法

1.2.1 文献法 通过专业数据库的检索及相关网站，查询近3年相关文献、统计年鉴、医改监测数据、重点联系城市监测数据等。研究比较本地区的基层医疗卫生机构综合配套改革前后的主要变化和各地区主要做法与经验，为我国的基层医疗卫生机构综合配套改革提供借鉴与参考。

1.2.2 调查法 问卷调查实施“绩效考核、药品零差率、一般诊疗费”前后渝中区12家社区卫生服务中心在“财务收支、基本公共卫生服务与医疗服务”等运行现状和服务效率以及居民满意度；对市(区)卫生局2人、药品生产与配送企业各1人、基层医疗卫生负责人3人、药剂科科长2人共8人(平均年龄为37.4岁，本科学历占3/8，副高职称占4/8)深入访谈，了解他们对基层医疗卫生机构综合配套改革实践中存在的主要问题与建议。

1.3 统计学方法 定量资料采用SAS 8.0统计软件双人双录入，经逻辑检查无误后采取统计描述与统计推断，定性资料采用类属分析和景情分析。

2 结果

2.1 渝中区基层医疗卫生机构的基本情况 渝中区是重庆市中心城区，是全市商贸、金融、信息、文化中心和水陆客运交通枢纽。截至2011年底，居民基本医疗保险参保人数占全区户籍人数94.50%(53.30万人/56.40万人)[1]。全区总面积23.71平方公里，辖12个街道、76个居委会，城镇化率100%。每个街道设有社区卫生服务中心共12家(举办主体：政府8个、股份制2个、企业2个)，服务63.96万常住人口。每个社区卫生服务中心平均服务5.33万人口，平均业务用房1 861.64 m2，平均床位数9.75张，平均在岗人员46.67人(临聘人员占52.13%)，平均职工年收入3.86万元，平均固定资产8 898万元，基本设备配置率为92.85%，基本药物占机构所配药品比例达91.85%(252.50/274.90)，均以社区卫生服务中心为第一名称注册，辖区内已形成10 min医疗服务。目前，全区12个社区卫生服务中心现有医生218人，其中高级职称32人(占14.7%)、本科及以上学历70人(占32.1%)；护士155人，其中本科及以上学历7人(占4.5%)。近3年新进医护人员91人(其中医生36人、护士55人)，除6人退休外，26人主动离职(工龄最短为1个月，最长10年)。

2.2 综合配套改革的具体内容

2.2.1 重塑基层药物供应保障体系 全区社区卫生服务中心统一实施基本药物制度和药品零差率销售。以“渝中区药品集中采购平台”软件的支撑，采取集中询价采购、统一配送、统一销售价格，取消药品加成。全部配备国家基本药物(307种)和重庆市卫生局增补药物(205种)，所有药品(含中药饮片)财政予以15%～30%的专项补助。

2.2.2 建立政府举办的基层医疗卫生机构公益性管理体制 一是核定编制、实行岗位绩效工资。2010—2011年全区核定政府举办8个中心按服务人口核定编制385人，较2009年增加96人，实施“托底削峰”绩效工资政策，将其退休人员的工资、生活补贴等费用，全部由财政全额承担。二是全区内社区卫生服务中心(含非政府举办)，作为公益性单位，主要提供基本医疗和公共卫生服务，政府按国家规定核拨基本建设、设备购置和承担公共卫生服务等业务经费，实施统一管理。近3年全区财政共投入3 000万，区内所有社区卫生服务中心完成标准化建设；按承担公共卫生服务数量和质量、居民满意度等指标考核后核拨公共卫生服务业务经费。三是设立一般诊疗费。将现有的挂号费、诊查费、注射费(含静脉输液费，不含药品费)以及药事服务成本合并为一收取。全区社区卫生服务中心统一按9元/人次标准(财政承担8元、个人承担1元)实行一般诊疗费。

2.2.3 建立竞争上岗全员聘任的用人机制和体现绩效的内部分配机制 一是，社区卫生服务中心主要负责人按照公平、竞争、平等、公开、择优原则，采取招考和民主推荐的方式聘用，实施任期目标责任制和年度目标考核制，任期考核不合理重新聘任，年度目标考核不合格与其津贴直接挂钩。二是，社区卫生服务中心科学合理设置岗位，按岗聘用、合同管理、定期考核，考核结果与个人分配挂钩，建立按岗定酬、按工作业绩取酬的内部分配激励机制。三是，社区卫生服务中心常年聘用1～2名具有高级职称的离退休专家教授坐诊和查房，对社区卫生服务机构的基层工作人员进行传、帮、带，有力促进了社区卫生工作人员服务水平和社区卫生服务质量的不断提高。

2.2.4 落实全科医生制度，开展“团队式服务、家庭式管理、个性化指导”的签约式服务 全区建立了以全科医师为核心，公共医师、社区护士等组成的社区卫生服务责任团队69个，面向社区全体居民，开展“团队式服务、家庭式管理、个性化指导”的社区卫生服务，改善居民遵医就医行为和健康水平，提高居民对社区卫生服务的利用率和满意度，切实缓解群众“看病难和看病贵”，实现社区卫生服务向主动式服务模式转变，并逐步实现基本公共卫生服务均等化的目标。

2.3 综合配套改革前后基层医疗卫生机构运行状况

2.3.1 2009—2011年基层医疗卫生机构财政收支变化情况 (1)2011年财政投入占机构总收入的56.70%，比2009年增长6.09%，比2010年略有下降。(2)全区社区卫生服务中心业务收入2011年为3 074.78万元，比2009年增长15.69%，比2010年增长48.57%。其中，医保收入2009年占业务收入的18.95%、2010年22.91%、2011年37.69%。(3)实施药品零差率后药品销售量(让利)2011年较2009年增长514.94%(658.40%)，较2010年增长88.22%(92.47%)。(4)公共卫生服务项目从10项增至24项，人均费用从17元增至25元和31元。(5)严格控制次均诊疗费用和次均处方费用在70.76元和46.47元内，辖区内连续3年无明显增长。(6)全区居民满意率2011年为92.07%，较2010年(91.83%)增长0.24%，较2009年(89.05%)增长3.02%。见表1、2。

表1 2009—2011年基层医疗卫生机构的业务收入和财政补助情况

注：表格中数据来自2009年卫生部社区卫生服务重点联系城市监测数据

表2 2009—2011年基层医疗卫生机构的药品销售与次均处方费用情况

Table2 Drug sales and average prescription cost of primary health care institutions from 2009 to 2011

年度次均处方费用(元)药品销售金额(含中药饮片)(万元)让利(万元)200935 35 281 00 37 33 201045 88 918 08147 09201146 471727 99283 11

2.3.2 2009—2011年基层医疗卫生机构基本医疗及公共卫生服务工作量变化情况 (1)全区基层医疗卫生机构门急诊总数2011年为439 738人次，较2009年和2010年分别增长65.89%和25.67%；其中中医药服务人次2011年为100 425人次(占门急诊人次数的22.84%)，较2009年和2010年分别增长26.60%和11.82%。(2)2011年医保服务人数较2009年和2010年分别增长49.48%和2.97%。(3)出诊服务人次2011年较2009年和2010年分别增长186.90%和33.12%。(4)2011年全区基层医疗卫生机构公共卫生服务和基本医疗人均工作量为406.41和820，较2009年和2010年分别增长22.15%(38.98%)和40.12%(28.13%),基本医疗服务量相比于公共卫生服务增长略显缓慢。(5)全区社区卫生服务中心职工年平均收入2011年为3.86万元/人，较2009年2.82万元/人增加36.88%。见表3、4。

表3 2009—2011年基层医疗卫生机构基本医疗工作量分析

Table3 Analysis of basic medical workload of primary health care institutions from 2009 to 2011

年度门急诊总人次数 中医药服务人次数 医保对象服务人次数出诊服务人次数转诊人次数住院床日数(d)人均工作量(人次/人·年)∗2009265071 79327 151191 6528 2596-5902010349922 89811 21949714069 788 7349 640201143973810042522600718729111510721820

注：*人均工作量=(门急诊总人次数+出诊服务人次数+住院床日数+转诊人次数)/机构总职工人数；-为无

表4 2009—2011年基层医疗卫生机构公共卫生服务工作量分析

注：△为70岁以上；*人均工作量=各项服务人次数之和(不含80岁以上老年、高血压、糖尿病、重型精神病和健康档案)/机构职工总人数[1]

2.3.3 2009—2011年基层医疗卫生机构中医和公共卫生人员变化情况 2011年12个社区卫生服务中心中，医技人员占机构总人数的82.9%(464/560)，医生结构(不含聘任专家14人)从高到低依次为公共卫生32.6%(71/218)、中医29.8%(65/218)、全科24.8%(54/218)、口腔4.6%(10/218)，其他8.2%(18/218)；与2009年比较，中医和公共卫生人员分别增加8.3%(5/60)和24.6%(14/57)。

2.4 访谈结果 通过对8人的深入访谈了解到基层医疗卫生机构综合配套改革实践中存在的问题主要有：(1)待遇较低，高素质人才较少，人员流动性较大。(2)基本公共卫生服务工作量不断增加，严重影响基本医疗业务开展，机构超过半数收入来至于基本公共卫生服务和基本药物零差率的财政补偿经费，从过去的“以药养医”变成“以防保养医”。(3)现有基本药物运行和管理与社区卫生服务机构实际工作需要不相适应。

3 讨论

3.1 新的筹资方式促进了基层医疗卫生机构快速发展，控制了医疗用费 (1)财政投入增加，2011年财政投入比2009年增长6.09%，比2010年略有下降，这与当年标准化建设推进有关。(2)全区社区卫生服务中心业务收入增加，医保收入占业务收入比例也逐年增加，这与本区居民医疗保险覆盖率和居民到基层医疗卫生机构就诊的报销比例增加有关。(3)实施药品零差率后药品销售量(让利)逐年增加。(4)公共卫生服务内容与经费逐年增加。(5)次均诊疗费用和次均处方费用3年内无明显变化。(6)全区居民满意度逐年增加。初步实现了基层医疗卫生改革的预期目标，保障了基层医疗卫生服务公益性质，一定程度上缓解了居民看病贵的问题。

3.2 基层医疗卫生机构服务效率明显提高，职工收入增加 (1)全区基层医疗卫生机构门急诊总数呈现递增趋势，2011年较2009年和2010年分别增长了65.89%和25.67%，其中中医药服务人次逐年上升。(2)社区卫生服务中心就诊的医保人群所占比例逐年增加。(3)出诊服务人次2011年较2009年和2010年均有增长。(4)2011年全区基层医疗卫生机构公共卫生服务和基本医疗人均工作量较2009年和2010年分别增长22.15%(38.98%)和40.12%(28.13%)。分析其原因，一是社区卫生服务中心标准化建设，好的环境吸引居民愿意到社区就诊；二是药品零差率销售，低价格让老百姓看得起病；三是设施设备大力改善，提高了机构服务能力；四是在社区卫生服务中心大力推行中医药适宜技术，增加社区服务内涵；五是推进改变服务模式，由坐诊变为主动上门服务，贴近老百姓生活；六是积极开展居民健康教育，增加居民防病意识。(5)全区社区卫生服务中心职工年平均收入增加，2011年较2009年增加36.88%。

3.3 基层医疗卫生机构服务能力显著加强，向上级医院转诊患者减少 通过社区卫生服务机构标准化建设，使辖区内每个街道设有社区卫生服务中心，每个中心平均业务用房1 861.64 m2，平均在岗人员46.67人，基本设备配置率为92.85%，基本药物占药品种类比例达91.85%。2011年中医和公共卫生人员与2009年比较分别增加了8.33%和24.56%，适应了基本公共卫生服务均等化和中医适宜技术在社区的开展，增强了社区卫生服务机构服务能力。全区社区卫生服务中心2010年和2011年向上级医院转诊人次数均较2009年减少，一定程度上也反映了本区社区卫生服务能力得到了加强。

3.4 存在的问题及建议

3.4.1 高职称人才缺乏，全科医师数量不足，队伍极不稳定 主要原因是：一是缺乏临聘人员转为正式编制的激励机制；二是社区文化氛围不浓致使职工对社区缺乏认同感；三是待遇普遍较低，缺乏吸引力。全区有全科医师54人，实际注册全科医师33名(仅占基层注册执业医师总数的3.97%)，平均每万居民拥有全科医师数较低，距离2～3人/万人口的国家标准甚远[2-3]。全科医师的缺乏、诊疗行为不规范、医防分离式服务、信息建设滞后已经成为社区卫生服务中心基本医疗功能不强和服务效率不高的主要原因。此外，现行的基层医疗卫生机构人事制度和分配制度呈“二元化”结构，且失衡现象严重[4]。全区核定编制385人，编制使用比例较低，临聘人员比例高，分配未能体现岗位公平，导致收入与正式员工差距较大。建议：深化人事制度改革，实现同工同酬。在人才培养方面，采取外地引进和内源培养相结合，吸收高素质全科人才。一是适当放宽高端人才引入条件(如年龄与学历)，对高端人才给予专项补助，制定配偶、住房、子女升学等切实可行的优惠政策，营造干事创业的良好环境，弥补高级职称人数不足难题。二是在分配制度改革上，实行临聘人员与在编人员职工同酬，采取“等级基本工资定期增长幅度”，保障医务人员合法的薪酬福利待遇，对在社区工作5年及以上的优秀职工在转入正式编制的招录中给予适当趋斜，吸引优秀人才到社区，稳定医务人员队伍。三是严格内部考核和分配制度，真正实现一流人才、一流业绩、一流报酬；结合全科医师制度制定具有发展前景的防治结合型全科医学人才培养、使用、考核与管理政策，吸引高学历、高技能全科医师主动到社区卫生服务中心工作，形成社区文化，增加职工对社区认同和职业归宿感。四是实行全面全员聘用制，因事设岗，按岗聘人，实现人事管理从身份向岗位过渡，最大限度的开发社区人力资源。

3.4.2 “以防养医养人”现象突出 目前本区政府举办的8个社区卫生服务中心仍为差额拨款，正式职工工资核拨标准为60%，不足部分由单位自筹解决；聘用人员工资由用人单位全额支付。因此，社区卫生服务中心一方面要想方设法养活职工，另一方面又要积极解决群众“看病难、着病贵”问题，并承担公共医疗卫生服务、突发事件与医疗救治、政策性降低医疗收费、医疗欠费等社会责任，生存和发展面临着严峻挑战。政府对社区卫生服务中心采取以服务补偿为主、政府补偿为辅的双重补偿模式，且政府补偿水平逐年有下降趋向[5]，必然使其存在追求经济利益的内在需求。此外，实行一般诊疗费后，体现医生劳务技术价值的服务收费较低，而公共卫生服务项目又逐年增加，医务人员(特别是全科医师)在相对不足情况下[6]，社区卫生服务机构只愿意完成基本公共卫生服务而不愿开展有风险而无效益的基本医疗服务，致使医疗服务效率较低，41%的社区卫生服务中心公共卫生经费补偿超过基本医疗收入，出现“医防分离”、“以防养医养人”现象[6]。建议：拓宽社区卫生筹资渠道，增强机构活力。一是可以参照教育系统在编职工全额拨款，聘用职工按核定人数由政府以购买服务形式给予一定比例的财政补助，同时，根据公共卫生服务项目增加和居民基本医疗的卫生需求动态调整人员编制标准，保障社区卫生服务机构正常运行。二是在社区卫生服务中心实行全额预算管理财政供养制度，“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的预算管理办法[7]，收支差额由财政兜底，按财政预算70%预先拨款，其余30%经绩效考核后结算，保障公共卫生和基本医疗服务的顺利开展。三是实行“养人与养事相结合”，对专项业务和政策性亏损给予定额补助。为保证卫生资源分配的公平合理，按服务人口医疗卫生费用需要，加大各级政府公共财政在医疗卫生方面的支付，如积极推进门诊统筹[8]，将全科医生与居民签约服务内容和服务费标准纳入门诊统筹范围。四是调整医疗服务价格标准，充分体现医务人员服务价值，促进社区卫生服务机构健康发展[9-10]。五是建立长效性的财政保障机制，明确补助标准与经济社会发展相适应的年度增长标准，逐步建立稳定的公益性运行体制。

3.4.3 基本药物目录不合理、药品供销断档与配送不及时 2011年执行重庆市基本药物制度(512种，包含国家的307种)，2011年全区社区卫生服务中心平均配备252.50种基本药物和34.25种非基本药物，全部实行零差率销售。然而，居民对此认可度并不高，一是现有基本药物目录结构不合理，缺乏社区常用妇儿科及慢性病用药，致使原本在社区就诊的居民不得不到大医院就诊与开药，影响医疗服务的方便性和可及性。在国家307种基本药物目录基础上重庆新增205种基本药物，其中10%不适用于本区社区卫生服务，包含：抗寄生虫、抗肿瘤、全麻醉药、抗精神病药、抗结核病药、碘类造影剂等。二是部分中标药物配送率较低。首先，现行基本药物招标体系中以低价中标的缺陷，95%以上的原因是厂家竞标时不理性定价或恶意压价，例如“西地兰”、“头孢曲松钠”等，中标价仅为零售价的3～5折，违背药品价格原则，同时还要承担原材料上涨致使药品成本增加等风险，必然出现部分中标药品厂家不愿生产而缺货。其次，配送企业因利益驱动导致“中端拦截”。再次，集中招标采购后，留给配送企业时间较紧，面向数目采购数量少、众多较为分散的基层医疗卫生机构，配送企业为降低成本，将多批一起送货，导致配送不及时[5]。建议：规范管理，完善基本药物制度。一是，建立科学的基本药物目录的遴选机制，可根据基层医疗卫生需求及国家赋予基层医疗卫生机构的功能，动态调整基本药物目录，应增加基层用药者或药学专家比例(达到80%以上)，保证基本药物目录的科学性和实用性，提高基本药物增选质量。二是，对生产基本药物的厂家，财政给予适当补偿或者合理动态定价，遵循药物生产的价格规律，保证生产稳定和药品配送，利于企业发展，也保证社区卫生服务机构与居民的用药。三是，同一品种的药品应确定不少于3家中标生产企业，以便断档时选择替代。四是，对基层医疗卫生机构用药量较大的基本药物，可选择本地优质国有企业试行定点生产，在保证基层主要用药基础上，促进本地企业发展并良好地履行国有企业的社会责任。五是，加强监管，完善制度，对不按约定要求生产、配送的企业进行限制和处理(如对替代药品价格补差等)，情节严重者终止合同退出平台或不续合同。

1 重庆市渝中区统计局.2011年渝中区国民经济和社会发展统计公报[EB/OL].http://www.stats-cqyz.gov.cn/Portals/default/Sites/TJSJ/TJSJ.aspx?catalog_id=42c8e1b37e4c4503883a6353f48493e0.

2 关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》的通知[Z].卫妇社发[2006]239号.2006.

3 城市社区卫生服务机构设置和编制标准指导意见[Z].中央编办发[2006]96号.2006.

4 高开焰.安徽省基层医疗卫生机构补偿机制改革现状及分析[J].卫生经济研究,2012，29(1)：4-8.

5 王海棠.合肥市基层医药卫生体制综合改革的现状分析及对策研究[D].合肥：合肥工业大学，2011.

6 陶瑞波,王磊,单恩惠.山东莒县实施基本药物制度的实践探索[J].卫生经济研究,2011，289(5)：10-12.

7 王震，于光辉.启动综合改革撬动基层医疗卫生机构整体发展[J].中国医疗前沿，2010，3(5)：88-89.

8 王行健,乔见.门诊统筹进展情况及下一步重点把握问题[J].中国医疗保险，2012，5(12)：34-36.

9 陈金喜，伍廉君，陈韦冰.城市化进程中基层卫生事业发展实践与思路[J].现代医院,2009，2(9)：1-3.

10 徐竞然，傅鸿鹏.市场机制下基层卫生机构的行为轨迹分析[J].中国全科医学，2012，15(7)：2143.

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基层医疗卫生机构(乡镇卫生院和政府举办的社区卫生服务机构)是基本医疗和公共卫生服务的重要载体，也是我国医疗卫生体系一个最为薄弱的环节。2010年8月19日，在首届中国卫生论坛上，原卫生部部长陈竺指出，卫生部将积极推进基层医疗卫生机构综合配套改革，建立人员管理和人事分配制度，进行多渠道综合补偿和绩效考核制度，转变基层医疗卫生机构管理机制和运行机制。财政部副部长王军指出，要在坚决取消不合理、不合法收入的前提下，对基层医疗机构综合改革发生的经常性收支差额，将采取机构内部消化、医保基金补偿、财政补助等多渠道补偿的办法，保证基层医疗卫生机构实施基本药物制度后能够正常和良好地运转。

基层医疗卫生机构综合改革的基本原则：(1)坚持公益性质。注重社会效益，强化政府职责，完善财政保障机制，落实基层医疗机构的公益性质，突出重点，积极稳妥推进改革。(2)坚持综合改革。推进人事制度、收入分配制度、财政补偿、药物制度、保障制度和管理体制等综合改革，调动医务人员积极性，建立充满活力的长效机制。(3)坚持综合考核。坚持公平、公正、公开，建立健全以基本医疗和公共卫生服务为重点的绩效综合考核评价制度，促进运行机制和服务模式的转变。(4)坚持惠泽群众。不断提高服务能力，落实公共卫生服务任务，逐步建立国家基本药物制度，确保人民群众得到更多的实惠。最终使基层医疗卫生机构公益性的管理体制和运行机制基本建立，公共卫生和基本医疗服务能力明显增强，医务人员素质显著提高，满足人民群众基本医疗卫生服务需求，逐步实现人人享有基本医疗卫生服务的目标。