以结果为导向的基本医疗卫生服务毕业实习教学模式理论构建与教学评价

齐殿君，王 爽，何旖旎，朱亮亮，于晓松

目前，我国临床医学专业本科生的毕业实习内容主要以内科、外科、妇产科、儿科、神经科和精神科等专科诊疗为主[1-3]。随着我国医疗卫生体制改革的不断推进，特别是基层医疗卫生体系和全科医生制度的建立和完善，现有的专科毕业实习难以满足医学人才培养的需要，探索基层医疗卫生服务实习的教学模式势在必行。中国医科大学于2011年开始，面向临床医学专业开设了为期两周的基本医疗卫生服务实习。为了提高教学质量，中国医科大学构建了以结果为导向的基本医疗卫生服务毕业实习教学模式，目前已经进行了两轮教学实践，并对教学效果进行了评价。 现报道如下。

1　对象与方法

1.1研究对象以2011—2012年参加基本医疗卫生服务毕业实习的中国医科大学2006级和2007级七年制临床医学专业本科生410人为研究对象。其中男生165人(占40.2%)，女生245人(占59.8%)。

1.2研究方法

1.2.1教学模式的理论构建本研究基于现代教育理念，在广泛调研教师、学生和社会需求的基础上构建了一种以结果为导向的基本医疗卫生服务毕业实习的教学模式(见表1)。该教学模式的基本理论依据是运用科学的系统论,充分体现学生的主体地位和教师的主导作用，根据教学目标的需要运用多种教学形式、方法和手段，使教学过程中的各种要素形成最佳组合。该教学模式的主要特点有：(1)面向社会需求，以能力为核心，重视培养学生对全科医学的兴趣和发展综合素质；(2)以教学病例为基础，通过典型教学案例和真实的诊疗过程培养学生的学习兴趣和和临床诊疗能力；(3)以结果为导向，分解细化教学大纲，明确指出实习内容的名称和数量，便于师生掌握。

表1以结果为导向的基本医疗卫生服务毕业实习教学模式理论框架

Table1Theoretical framework of outcome-based teaching model of basic health services in graduation practice

基本要素以结果为导向的基本医疗卫生服务毕业实习教学模式理论依据1“教为主导-学为主体”教学观2巴班斯基教学过程最优化理论3建构主义学习理论4行为主义理论目标学生在上级医生监管下参与社区卫生服务临床实践，通过毕业实习加深对医疗卫生服务体系、基本医疗卫生服务和群体健康的认识，树立预防为主的思想和大卫生观念，认识到生活方式、遗传、人口学、环境、社会、经济、心理和文化等多种因素对健康维护、促进和疾病的预防、诊断、治疗、康复所起到的重要作用，加强学生医患沟通能力、团队合作能力、健康教育能力、社区预防保健能力、卫生管理能力的培养，培养学生对基层医疗卫生服务的兴趣，为学生将来从事社区卫生服务工作，或其在将来在专科医疗实践过程中开展全科医疗协调性服务打好知识、能力、素质基础，适应21世纪高校“推进素质教育，培养创新人才”的需要。操作程序1制定教学大纲2编制实习手册，细化实习要求和实习内容3选择社区实践教学基地4社区实践教学基地师资培训5考核6教学效果评价实现条件1将课程安排在毕业实习阶段，有利于实习内容与原有的知识结构建立实质性联系2激发学生学习主动性3精编典型教学案例，以有利于组织学生进行案例讨论4要求有社区教学基地5要求有熟练掌握全科医疗服务技能的临床专业师资效果评价1过程考核2出科考试

1.2.2教学实施

1.2.2.1制定教学大纲由学校教学主管部门组织专家、社区教学基地师资和学生代表一起制定教学大纲。

1.2.2.2编制实习手册，细化实习要求和实习内容实习手册包括出勤情况、实习内容完成情况、实习心得及建议、指导教师评语和实习基地意见5项内容。实习内容包括以下13项：建立居民健康档案、计划免疫、上门医疗服务、健康教育、重点人群管理(慢性病、儿童、老年、精神疾患)、制定慢性病管理计划、在指导教师的监督下接诊社区常见病和多发病患者、测量血压、血糖仪测量血糖、操作心电图机、老年痴呆和抑郁症筛查量表的应用、阅读放射线片、阅读常见化验单。每一项实习内容的完成次数都有明确的规定，还注明了操作、观摩、协助、选作等具体要求。

1.2.2.3选择社区实践教学基地由卫生主管部门推荐与教研室推荐相结合的方式拟定候选基地名单，学校根据其下设全科诊室数和下设的社区卫生服务站数，并结合师资水平和带教经验择优确定教学基地。并根据社区实践教学基地的规模和师资情况，确定了实习学生的规模。

1.2.2.4社区实践教学基地师资培训组织教学基地的主管领导、教学秘书、骨干师资进行培训。培训内容主要包括教学基地管理制度、本科生毕业实习管理制度、我国全科医学教育现状、社区师资培养、社区基地建设、实习大纲解读、教师教学档案袋在教师评价中的应用等。

1.2.2.5考核考核分为过程考核和出科考试两部分。(1)过程考核。学生手册上印有出勤情况和教学任务完成情况的表格，完成后由带教教师签字认可。无故缺勤或未完成教学任务者不得参加出科考试。(2)出科考试。分为理论笔试和操作两部分，满分为100分。①理论笔试满分为50分，考试时间为1 h，题型为主观题，主要考查学生对全科医学、基本医疗服务、社区卫生服务、初级卫生保健、我国新医疗体制改革的理解。②操作部分。在指导教师的监督下接诊一名患者，进行问诊、体格检查、初步诊断和处置，根据接诊情况完成一份个人健康档案，满分为50分。

1.2.3教学效果评价(1)应用自制的调查问卷对学生进行问卷调查，发放调查问卷410份，回收有效问卷400份，有效回收率为97.6%。(2)应用的自制调查问卷对社区师资(30人)和管理人员(10人)进行调查，发放调查问卷40份，回收有效问卷40份，有效回收率为100.0%。

2　结果

2.1学生和教师对实习情况的满意度评价396名学生(占99.0%)对实习效果表示满意或非常满意。36名(占90.0%)社区师资或管理人员对实习效果表示满意或非常满意。

2.2学生考核结果410名学生均通过了过程考核，并参加了出科考试。出科考试成绩的平均分为(77±8)分，其中理论笔试成绩的平均分为(41±4)分，操作成绩的平均分为(37±4)分；二者相比差异有统计学意义(t=15.430，P<0.01)。

3　讨论

3.1开展基本医疗卫生服务实习的意义(1)有助于帮助学生了解我国社区卫生服务和公共卫生服务的现状，树立预防为主的思想和大卫生观念，为学生将来从事社区卫生服务工作，或其将来在专科医疗实践过程中开展全科医疗协调性服务打好知识、能力、素质基础。(2)社区卫生服务机构的服务对象病情相对较轻，往往更乐于配合教学工作，学生可以获得很多亲自动手实践的机会。(3)有助于帮助学生弥合学科裂痕，将公共卫生、预防医学、临床医学、临床预防等学科知识进行整合，并在临床环境下综合应用。

3.2以结果为导向教学模式的特点以结果为导向的教育明确了学生的预期培养目标以及培养过程中教师的职责，强调教学结束后学生的收获。所谓的结果，并不是强调单纯的分数，而是教学活动结束后学生所真正具有的能力[4-6]。本研究中明确了师生在教学过程中的目的和任务，通过运用多种形成性评价的方法促进学生能力的提高。

3.3师生双方对以结果为导向的基本医疗卫生毕业实习教学模式的评价本研究结果显示，90%以上的师生对本教学模式表示满意或非常满意。所有的学生都通过了过程考核，出科考试成绩平均分在75分以上。整体结果比较令人满意。但学生实践操作的分数低于理论笔试分数，说明学生的动手操作能力还有待于进一步提高。这将是我们下一步改进工作的重点。

综上所述，经过两轮的实践证明，以结果为导向的基本医疗卫生毕业实习教学模式比较适合目前我国本科生全科医学教育的实际情况，教学效果较好，可操作性强，易于掌握，具有一定的推广意义。

1张东华.加强改革提高毕业实习教学质量[J].中国高等医学教育，2001，15(6):41-43.

2冯晓娟，马兆明，李玲君，等.临床医学专业5年制学生毕业实习情况调查分析[J].西北医学教育,2003,11(4)：301-302.

3李文辉，秦继勇，李康明，等.医科院校创新的毕业实习考核研究[J].中国高等医学教育,2010，24(1)：82-83.

4Davis MH.Outcome-based education[J].J Vet Med Educ,2003,30(3):258-263.

5Bancroft GN,Basu CB,Leong M,et al.Outcome-based residency education:Teaching and evaluating the core competencies in plastic surgery[J].Plast Reconstr Surg,2008,121(6):441e-448e.

6Raupach T,Schiekirka S,Münscher C,et al.Piloting an outcome-based programme evaluation tool in undergraduate medical education[J].GMS Z Med Ausbild,2012,29(3):44.