卫生管理者对医师多点执业认知的调查研究

林凯程，林海波，田 柯，耿仁文，李梦茹

广东省作为我国改革开放的前沿阵地，卫生改革同样备受关注，且作为全国医师多点执业首个试点的省份，其探索的成果也成为业界的焦点。由于目前医师多点执业的配套制度、措施不到位，公立医院的管理者因担心自身的利益受损而普遍持反对意见，很大程度上导致了医师多点执业推行阻力较大，效果不明显。本研究通过对广州市大型公立医院的卫生管理者和高等医科院校从事卫生政策研究的专家进行调研，得出目前广东省医师多点执业的现状，分析政策执行过程中存在的问题，并提出合理化建议。

1　对象与方法

1.1调查对象以南方医院、广东省人民医院、珠江医院、广州军区总医院、广东省武警医院、广州市第一人民医院、广州医学院第一附属医院、广州医学院第二附属医院、广州医学院第三附属医院、广州市胸科医院10家公立医院的管理者(主要为医务处或医务科管理者)以及南方医科大学、广州医学院2所高等医科院校从事卫生政策研究的专家(主要为卫生管理专业教授)为调查对象。

1.2调查方法于2011年9—10月自行设计调查问卷，进行预调查和修改问卷，并对管理者和专家进行现场调查。调查内容包括其对医师多点执业的态度、意愿、利弊分析以及期望等。共发放问卷130份，回收125份，回收率为96.2%，有效问卷119份，有效率为95.2%。

1.3统计学方法采用SPSS 13.0软件对数据进行统计分析，计数资料采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2　结果

2.1一般情况119人中男54人(占45.4%)，女65人(占54.6%)；医院管理者89人(占74.8%)，高等医科院校卫生政策研究者或管理者30人(占25.2%)；30岁以下 37人(占31.1%)，30～39岁54人(占45.4%)，40～49岁20人(占16.8%)，50～59岁5人(占 4.2%)，60岁及以上3人(占2.5%)。

2.2卫生管理者对广东省医师多点执业态度及评价赞成医师多点执业的卫生管理者53人(占44.5%)，不赞成的36人(占30.3%)，不表态的30人(占25.2%)；认为医师多点执业与医师“走穴”的本质是相同的16人(占13.4%)，不相同的79人(占66.4%)，表示不清楚的24人(占20.2%)。

广东省医师多点执业从2010年1月试点开始至2011年10月本课题调研结束，认为其效果比较好的卫生管理者仅2人(占1.7%)，一般的51人(占42.9%)，差的14人(占11.8%)，非常差的6人(占5.0%)，表示不清楚的46人(占38.6%)；对医师多点执业的前景表示乐观的42人(占35.3%)，一般的58人(占48.7%)，不乐观的19人(占16.0%)。

2.3卫生管理者对医师多点执业的支持度分析认为医师多点执业选择执业的第二医疗机构应由卫生行政部门统一规划的61人(占51.3%)，由卫生行业协会(医学会、医师学会、医院协会)统一规划的33人(占27.7%)，由医师本人自行决定的14人(占11.8%)，由所在医院自行决定的10人(占8.4%)，其他的1人(占0.8%)。希望医师的第二执业地点选择在一级医疗机构的41人(占34.4%)，二级医疗机构的49人(占41.2%)，三级医疗机构的29人(占24.4%)。就医疗机构的性质，希望医师的第二执业地点选择在公立医院的85人(占71.4%)，民营医院的26人(占21.9%)，合资医院的8人(占6.7%)。

认为医师多点执业会与其在本院的本职工作相冲突的卫生管理者55人(占46.2%)，不会的18人(占15.1%)，不好说的46人(38.7%)。认为本院会支持医师在其他医疗机构进行执业的25人(占21.0%)，不会支持的39人(37.8%)，不好说的55人(占46.2%)。

认为医师多点执业会冲击所在医院的医疗秩序和管理的73人(占61.3%)，不会冲击的10人(占8.4%)，不好说的36人(占30.3%)。认为医师多点执业会增加医疗风险的58人(占48.7%)，可能会的51人(占42.9%)，不会的2人(占1.7%)，可能不会的6人(占5.0%)，表示不清楚的2人(占1.7%)。

统计分析结果还显示，卫生管理者“是否赞成医师多点执业”与“医师多点执业是否会冲击所在医院的医疗秩序和管理”间差异有统计学意义(χ2=20.165，P=0.000)；“医师多点执业是否会与在本院的本职工作相冲突”与“本院是否会支持医师在另外医疗机构的工作”间差异亦有统计学意义(χ2=29.484，P=0.000)。

2.4卫生管理者对医师多点执业过程中利益相关者的评价42.0%的卫生管理者认为医师多点执业的最大受益者是医师，77.3%认为医师多点执业最大的损益者是所在医院，见表1。

2.5卫生管理者对医师多点执业的利弊评价针对“医师多点执业的好处”的调研发现，70.6%的卫生管理者认为医师多点执业可以促进人才的合理流动，盘活医疗资源；58.8%认为医师多点执业有助于医疗机构间建立合作关系，扩大市场份额；56.3%认为医师多点执业方便患者，有助于缓解群众“看病难，看病贵”的问题；50.4%认为可以实现医生的自我价值，见表2。同时针对“医师多点执业的弊端”的调研发现，89.1%的卫生管理者认为医师多点执业会影响医疗秩序，增加医院管理难度；71.4%认为会增加医疗风险，影响医疗质量；68.9%认为会加大政府的监督难度；54.6%认为会助长医生的趋利行为，见表3。

表1卫生管理者对医师多点执业过程中各利益相关者的受益和损益看法〔n(%)〕

Table1Views from health managers to profit and loss of various stakeholders in the process of physician multi-sited license

多点执业最大受益者多点执业最大损益者所在医院1(0.8)92(77.3)第二执业机构26(21.8)7(5.9)医师50(42.0)8(6.7)患者41(34.6)9(7.6)政府机构1(0.8)3(2.5)

表2卫生管理者对医师多点执业好处的看法〔n(%)〕

Table2Views of health managers on benefits of physicians multi-sited license

提高医生知名度实现医生自我价值提升医院品牌扩展市场方便患者盘活医疗资源发展社区医疗机构是52(43.7)60(50.4)25(21.0)70(58.8)67(56.3)84(70.6)53(44.5)否67(56.3)59(49.6)94(79.0)49(41.2)52(43.7)35(29.4)66(55.5)

2.6卫生管理者对制约广东省医师多点执业因素的评价卫生管理者认为目前制约医师多点执业推进的因素主要包括：相关法律法规不完善(85.7%)、准入制度不明朗(75.6%)、缺乏有效监督(69.7%)、医疗风险不清晰医师利益得不到保障(68.9%)等，见表4。

关于卫生管理者对推行医师多点执业政策的建议：91.6%的卫生管理者建议应该制定医师多点执业相关法律法规；81.5%建议应该明确医疗风险责任主体，保障医疗质量；81.5%建议应该建立医疗机构间的合作协议，理顺权利义务关系；80.7%建议应该完善双向转诊制度和措施，见表5。

表4　制约医师多点执业推进的因素〔n(%)〕

表3卫生管理者对医师多点执业弊端的看法〔n(%)〕

Table3Views of health managers on disadvantages of physicians multi-sited license

影响医疗秩序,增加管理难度增加医疗风险,影响医疗质量增加基层患者医疗费用加大政府的监督难度助长医生趋利行为是106(89.1)85(71.4)25(21.0)82(68.9)65(54.6)否13(10.9)34(28.6)94(79.0)37(31.1)54(45.4)

表5　卫生管理者对推行医师多点执业政策的建议〔n(%)〕

3　讨论

3.1卫生管理者的支持力度是医师多点执业取得成效的关键大医院的医师已经在超负荷运转，医生在本院已经承担了这么大的工作量，实在很难再有精力去多点执业[1]，多数医院的管理者认为在这样的背景下，让医师出去多点执业，不仅打乱了医院正常的工作秩序，还容易出现医疗纠纷。本调查结果也显示大部分的卫生管理者不赞成医师多点执业，且多数卫生管理者对医师多点执业的前景不是很看好。这表明，医师多点执业的推行必须争取卫生管理者的支持，除了要加大宣传力度之外，还应该设法使优质人才资源下沉到基层医疗机构，分流部分病情较轻的患者，最终使大医院专注疑难危重疾病的诊疗，提高科学研究能力，使大医院充分认识到多点执业可助力医院内涵建设发展。

3.2要正确处理好本单位与其他执业医疗机构的关系调查结果说明大部分卫生管理者不支持医师多点执业，主要是担心多点执业的医师会影响其在本院的本职工作，冲击本院正常的工作秩序和管理，以及增加医疗纠纷的可能。因此，在实施多点执业之前，医疗机构间应充分沟通，明确界定双方医疗机构以及医师之间的权责，制定因多点执业产生医疗纠纷的处理程序和规定，如涉及科研成果归属问题，要充分进行确认。只有建立责权清晰对等的合同约定，才有可能使卫生管理者给予支持，否则当意外发生，就会冲击本院的管理。

3.3建立和完善相关配套政策，提供优惠条件强化正向激励卫生管理者认为多点执业的推行需要完善相关的配套政策与措施，诸如制定医师多点执业相关法律法规，明确医疗风险责任主体，保障医疗质量，建立医疗机构间的合作协议，理顺权利义务关系，完善双向转诊制度和措施，明确监督机构和完善相应的监督机制，明确医生的利益，建立持续激励机制，改革目前医院的人事制度等。另外，应该建立医师多点执业的考核指标体系，指标体系中要充分体现帮扶基层医疗机构发展的效果考核，并使考核与大型公立医院的等级考评、优质医院评审等重要事项相结合，正向激励公立医院主动支持医师多点执业。同时，政策损益补偿规律指出，在一项政策中受到损害的利益，应由其他的政策予以相应补偿，以保持社会利益关系的平衡[2]。这提示，在医师多点执业的推进过程中，应该注意评估各利益相关者的关系，尤其对损益者应提供相应的补偿激励机制，从而使政策推行的阻力减少到最小。

3.4加强公立医院内部管理，营造尊重人才的文化氛围医师多点执业是新医改的主要内容，公立医院要主动适应新形势新环境，结合医院发展的内外环境，转变服务方式，制定完善的医师管理制度，并在医院内部积极探索注册医师多点执业的运行机制[3]，为人才的成长、发展提供平台和条件，营造尊重人才的文化氛围，充分调动医师的积极性，同时吸引更加优秀的人才通过多点执业等形式加盟医院，以强大的科研和临床诊疗技术，提高解决疑难危重疾病的能力。

1韩璐.调动医务人员积极性还需发力[N].健康报,2011-12-30.

2梁万年.卫生事业管理学[M].北京：人民卫生出版社，2003.

3林凯程,耿仁文.从公立医院角度探讨注册医师多点执业[J].中国医院管理,2011，31(12):4-5.