H型高血压与急性脑梗死患者预后的关系研究

王 晶，刘晶晶，吴 杨，刘家丰，于 洋

人体血中的同型半胱氨酸(homocysteine，Hcy)水平在10 μmol/L以上称为高Hcy血症。高血压伴血Hcy水平升高被定义为H型高血压[1]。有研究对大量流行病学资料分析后发现，高血压和高Hcy是卒中最重要的危险因素[2]，且两种危险因素在导致脑血管事件上存在协同作用[3]。但这两种危险因素的协同是否也影响着急性脑梗死患者的预后，文献却鲜有报道。本研究旨在探讨H型高血压与急性脑梗死预后的关系，为临床工作提供指导。

1　对象与方法

1.1研究对象选取我院2010年1月—2012年1月收入院的初次发病的急性脑梗死合并高血压患者324例，均为发病24 h内入院。急性脑梗死的诊断符合1995年第四次全国脑血管病学术会议修订的脑梗死诊断标准[4]，并经颅脑CT或MRI检查明确诊断。高血压的诊断符合2010年《中国高血压病防治指南》中的标准[5]。排除非第一次发生急性脑梗死患者、短暂性脑缺血发作患者，排除合并感染、严重营养不良、意识障碍患者。

1.2分组方法患者均于入院后次日清晨采集空腹肘静脉血5 ml，肝素抗凝，3 000 r/min离心，取出血浆后应用酶联免疫分析法定量测定血浆Hcy水平，试剂购自上海康成生物工程有限公司。依据患者血浆Hcy水平将324例患者分为两组，即H型高血压组(Hcy≥10 μmol/L)241例与对照组(Hcy<10 μmol/L)83例。

1.3治疗方法入院后均按照缺血性卒中治疗原则，根据病情予改善微循环、抗血小板聚集、降纤、抗凝、调脂、脑细胞保护剂等综合治疗。颅内高压患者予脱水剂控制脑水肿；对血糖升高者给予糖尿病饮食，以0.9%氯化钠溶液作为静脉补液的主要稀释液，小剂量胰岛素正规应用，检测血糖变化，并加强基础护理。

1.4实验室指标及其检测方法患者均空腹8 h以上于次日晨起抽取空腹静脉血标本，采用日立7600型全自动生化分析仪测定总胆固醇(TC)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖、D-二聚体(D-Dimer)。超敏C-反应蛋白(hs-CRP)采用散射比浊法测定。

1.5预后评估方法采用美国国立卫生研究院卒中量表(NIH stroke scale，NIHSS)[6]、日常生活活动能力量表(barthel index，BI)[7]及改良Rankin量表(modified rankin scale，mRS)[7]评估入院时及90 d的神经功能缺损与预后情况。mRS评分为0分为完全无症状；1分为有症状，但无明显功能障碍；2分为轻度残疾；3分为中度残疾，能独立行走；4分为中重度残疾，生活需要他人帮助；5分为重度残疾，生活完全依赖于他人；6分为死亡。0～2分为预后良好，3～6分为预后不良。如患者在随访期间死亡，其NIHSS和BI评分不计入最终统计结果。若患者死亡，记录死亡时间和死亡原因。

2　结果

2.1两组患者入院时的基线资料比较两组患者的基线资料比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表1)。

2.2两组患者入院后的实验室指标比较两组患者的各实验室指标水平比较，差异均无统计学意义(P>0.05，见表2)。

2.3两组患者NIHSS、BI、mRS评分及病死率的比较两组患者入院时及90 d的NIHSS评分、BI评分及mRS评分为0～2分的所占比例比较，差异均有统计学意义(P<0.05)；病死率比较，差异无统计学意义(P>0.05，见表3)。

表1　两组患者的基线资料比较

注：*为t值，余检验统计量值为χ2值

表2　两组患者的实验室指标水平比较

表3　两组患者的NIHSS、BI、mRS评分及病死率比较

注：NIHSS=美国国立卫生研究院卒中量表，BI=日常生活活动能力量表，mRS=改良Rankin量表；*为χ2值，余检验统计量值为t值

2.4急性脑梗死患者预后不良影响因素的Logistic回归分析将90 d时mRS评分为3～6分定义为预后不良，在校正了其他危险因素之后，H型高血压是急性脑梗死患者预后不良的独立危险因素〔OR=2.447，95%CI(1.878，5.248)，P=0.027〕。

3　讨论

脑卒中是一个重要的医疗问题，给人类健康带来巨大的危害并导致沉重的经济负担，脑卒中可以导致功能障碍，20%的幸存者需要照顾，15%～30%的患者会留有永久的残疾[8]。高血压是脑卒中重要的危险因素[9]。高血压与高Hcy具有强烈的协同作用，可导致血管疾病的风险比达到11.3，远远高于高Hcy和其他危险因素联合作用的风险[10]。来自于美国的全国健康与营养调査研究在全国范围内调査了12 683人得出Hcy升高与脑卒中的发生密切相关，如果同时合并了高血压与高Hcy则发生卒中的风险成倍的增加，而且对女性的影响更明显，风险增加17倍，而在男性中风险增加12倍。2010年美国卒中一级预防指南中也明确指出高Hcy血症可增加脑卒中的风险[11]。既往的研究主要集中在H型高血压与脑卒中发生的关系，而对预后影响的研究较少，因此本研究重点探讨了H型高血压与急性脑梗死患者预后的关系。

本研究采用国际通用的NIHSS、BI和mRs作为评估急性脑梗死患者预后的指标。NIHSS根据急性脑梗死患者神经功能系统进行客观评分，其积分随着患者神经系统功能下降程度的加重而逐渐升高；而BI则能够准确客观地评估患者的日常生活自理能力，其积分随患者自理能力的改善而逐渐升高，因此结合 NIHSS和BI能够更系统及合理地评估急性脑梗死患者的预后。mRs是在1957年由Rankin首先提出的，是用于脑卒中结局研究的很少的几个残障评定量表中最著名的一个。它评定的是独立生活能力，应用5级评分，把行走能力作为一个明确的评分标准，mRS较BI更能反映康复较好的卒中患者之间功能残疾的不同。mRS评分0分为完全无症状；1分为有症状，但无明显功能障碍；2分为轻度残疾；3分为中度残疾，能独立行走；4分为中重度残疾，生活需要他人帮助；5分为重度残疾，生活完全依赖于他人；6分为死亡。0～2分为预后良好， 3～6分为预后不良。mRS不仅能评定脑卒中患者的完全独立生活能力，也可参考发病前的情况，增加了新领域的内容[7]。

本研究结果显示，两组患者的基线资料及入院后的实验室检查指标如血脂、血糖、D-二聚体、高敏C-反应蛋白等无差异，表明两组具有可比性。两组虽90 d时的病死率无差异，但H型高血压组入院时及90 d的NIHSS评分高于对照组，BI评分及mRS评分0～2分的比例降低；多因素分析结果显示在校正了其他危险因素之后，H型高血压是急性脑梗死患者预后不良的独立危险因素(P=0.027)。表明高血压与高Hcy协同作用使急性脑梗死患者的神经功能缺损更为严重，严重影响预后。

Hcy是一种含硫氨基酸，是蛋氨酸和半胱氨酸代谢过程重要的中间产物，其严重影响急性脑梗死患者预后的机制可能为：(1)急性脑梗死后，高血浆Hcy水平将加重脑细胞缺血缺氧的损害，从而导致脑细胞功能损害的加重；(2)Hcy水平的升高将加剧局部脑组织的炎性反应和氧化应激，也在一定程度上加剧了脑细胞功能的损害；(3)Hcy水平的升高还可能导致脑细胞线粒体功能的障碍，进而引起脑细胞 ATP 合成的异常以及代谢和功能的紊乱。有研究结果显示，发病6个月时，血浆Hcy水平增高的急性脑梗死患者的NIHSS评分明显高于、BI评分明显低于正常Hcy水平组和干预组，表明合并高Hcy血症的急性脑梗死患者的神经功能恢复差[12]。Pniewski等[13]研究了Hcy水平与缺血性脑卒中3个月mRS评分的关系，结果表明Hcy大于15 μg/L与预后不良密切相关，使预后不良的风险增加11.78倍。

总之，合并H型高血压的急性脑梗死患者神经功能缺损更严重，预后不良。临床上应重视这类患者，早期干预，可能会改善患者的预后。

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2Sen U,Mishra PK,Tyagi N,et al.Homocysteine to hydrogen sulfide or hypertension[J].Cell Biochem Biophys，2010，57:49-58.

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4中华神经科学会.各类脑血管疾病诊断要点[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：379-380.

5中国高血压病防治指南修订委员会.中国高血压病防治指南[J].中华高血压杂志，2011，19(8)：701-743.

6全国第四届脑血管病学术会议.脑卒中患者临床神经功能缺损程度评分标准(1995)[J].中华神经科杂志，1996，29(6)：381-383.

7张世洪，吴波，谈颂.卒中登记研究中Barthel指数和改良的Rankin量表的适用性与相关性研究[J].中国循证医学杂志，2004，4(12)：871-874.

8Lloyd-Jones D，Adams RJ，Brown TM,et al.Heart disease and stroke statistics―2010 update:A report from the American Heart Association[J].Circulation,2010,121(7):e46-e215.

9Endres M,Heuschmann PU,Laufs U，et al.Primary prevention of stroke:Blood pressure,lipids,and heart failure[J].Eur Heart J,2011,32(5):545-552.

10李英,王鑫.急性脑梗死合并冠心病患者的相关危险因素分析[J]. 河北医药，2011，33(11)：1627.

11Goldstein LB,Bushnell CD,Adams RJ,et al.Guidelines for the primary prevention of stroke：A guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association[J].Stroke,2011,42(2):517-584.

12姚涛,袁秀珠.急性脑梗死中高同型半胱氨酸血症和脂质代谢及相关因素分析[J].河北医药，2010,32(10)：1416.

13Pniewski J，Chodakowska-Zebrowska M,Wozniak R，et al.Plasma homocysteine level and the course of ischemic stroke[J].Acta Neurobiol Exp(Wars),2003,63(2):127-130.