妊娠合并房间隔缺损伴肺动脉高压 36例临床分析

郝晋红 *， 王慧 ，刘陶

妊娠合并房间隔缺损伴肺动脉高压 36例临床分析

郝晋红 *， 王慧 ，刘陶

目的：探讨妊娠合并房间隔缺损（房缺）伴肺动脉高压患者的妊娠结局。

肺动脉高压；房间隔缺损；妊娠

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:115.)

房间隔缺损（房缺）是一种常见的成人体肺循环分流性心脏病。此类患者妊娠，如果合并肺动脉高压（PH）将严重威胁母婴安全。由于安贞医院为北京及周边地区妊娠合并心脏病转会诊中心，为了探讨妊娠合并房缺伴肺动脉高压的妊娠结局及相关影响因素，本研究对我院近5年收治的此类患者临床资料进行回顾性分析。

1 资料与方法

研究对象： 2007-01 至 2011-09 我院妇产科收治中晚期妊娠合并房缺伴肺动脉高压患者36例，平均年龄（26.27±4.54）岁，孕周 17～40 周，占同期中晚期妊娠合并房缺患者 38.7%（36/93）。

房缺、肺动脉高压诊断及心功能分级： 36 例患者根据病史、症状、体征、超声心动图、心电图、心肌酶学，必要时X线胸片明确诊断。并依据超声测定的肺动脉收缩压界定肺动脉高压程度：轻度 36～49mmHg（轻度组，n=11 例，1mmHg=0.133 kPa）；中度 50～69 mmHg（中度组，n=11 例）；重度≥ 70 mmHg（重度组，n=14 例）。选取患者入院1周内检查结果数据。心功能分级采用纽约心脏病学会（NYHA）制定的心功能分级法。

统计学方法： 应用 SPSS 13.0 软件进行统计分析，计量资料正态分布多组间比较方差分析，计数资料以均数 ± 标准差表示，采用 Fisher精确检验或卡方检验分析，P＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

肺动脉高压房缺类型及心功能分级情况：36 例患者中，轻度肺动脉高压 11 例，中度 11 例，重度 14例。缺损解剖类型，轻度组以单一缺损为主占 90.9%，但组间比较差异无统计学意义（P＞0.05）。缺损面积中、重度组以大缺损型为主，和轻度组比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。入组患者孕前及孕早期心功能均为 NYHA Ⅰ ～Ⅱ级，孕中晚期13 例患者表现为心功能 NYHA Ⅲ ～ Ⅳ级，中位孕周为 31 周，其中 38.5% 合并有呼吸道感染。孕中晚期重度组心功能 NYHA Ⅰ ～ Ⅱ级，Ⅲ ～ Ⅳ级与轻度组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。表1

表1 妊娠合并房缺伴肺动脉高压患者缺损解剖类型、缺损面积、心功能分级比较 [例 (%)]

三组妊娠合并房缺-肺动脉高压患者氧分压、氧饱和度、血小板值、肺动脉收缩压与体循环收缩压比值（Pp/Ps）的比较：重度组氧分压、氧饱和度、血小板值、Pp/Ps与轻、中度组比较差异均有统计学意义（P＜0.05），中 度 组 Pp/Ps 与 轻 度 组 比 较 差 异 也 有 统 计 学 意 义（P＜0.05），表2。重度组多合并低氧血症，重度组中 4 例患者血小板计数低于 100×109/L，重度组 Pp/Ps 0.88±0.16，其中 7 例艾森曼格综合征患者 Pp/Ps为 0.94±0.27。

表2 妊娠合并房缺—肺动脉高压患者氧分压、氧饱和度、血小板值、Pp/Ps 的比较（x±s）

母婴结局：36 例患者中，流产 6 例，占 16.7%，其中重度组1例自发流产，余均为医源性流产，早产 8 例， 占 22.2%， 足 月 产 22 例， 占 61.1%， 重 度组流产率及早产率明显高于轻、中度组，差异有统计学意义（P＜0.05）。孕期母亲心功能 NYHA Ⅲ ～ Ⅳ级患者 13例，去除感染等心力衰竭诱因并及时终止妊娠，仅7例在产后病情进一步恶化，出现有肺动脉高压危象、重度低氧血症、恶性心律失常等并发症，其中3例重度肺动脉高压患者分别于产后 1、5、14 天死亡，死亡率 8.33%（3/36）。新生儿 30 例，其中轻 度组 10例，中度组11例，重度组9例。重度组低出生体重儿占 77.8%（7/9），其中 4 例为小于胎龄儿，重度组新生儿出生体重低于轻、中度组，差异均有统计学意义（P＜0.05）,表3。新生儿死亡 2 例，死亡率 6.67%（2/30）。

表3 母婴结局比较

3 讨论

肺动脉高压为静息状态下右心导管测定平均肺动脉压≥ 25mmHg[1]。超声心动检查无创与右心导管检查有很好的相关性，临床常以超声间接测定肺动脉收缩压 ＞36mmHg 为拟诊标准。房缺相关性肺动脉高压属肺高压临床分类中相关因素所致动脉型肺高压，其进展与房缺大小、位置、分流量、肺血管床的反应性、左心房压力等多种因素有关。本研究中，轻度组患者以继发孔中央型小缺损为主，中、重度组患者以大缺损型为主。

妊娠生理变化对房缺肺动脉高压患者的影响：房缺是低压腔间分流性心脏病，大多数患者无症状，无肺动脉高压的患者可很好耐受妊娠，相反，如 果合 并肺 动脉高 压，妊 娠可 能加速 病情 进展[2]。妊娠期血容量、心排出量增加，妊娠8周时心排出量已增加了总增加量的近一半，在 32～34 周达高峰，孕足月时心排出量增加 30%～50%，血容量增加40%～50%，肺动脉高压患者代偿高血容量的能力下降，进一步加重肺动脉高压，加重右心功能不全。产褥早期血流动力学的改变，部分患者表现肺动脉高压继续增高，大约 75% 的孕产妇死亡发生在产褥早期[3]。此外孕期高凝状态有可能造成远端肺小动脉血栓形成，参与并促进肺动脉高压的发展。本研究结果显示，随着肺动脉压增高，特别是肺体循环收缩压比值高，病情的严重性增加。肺动脉压轻、中度升高患者，心功能多维持在Ⅰ～Ⅱ级，重度肺动脉高压组，心功能Ⅲ～Ⅳ级患者明显增多，出现心功能Ⅲ～Ⅳ级中位孕周为31周，产后病情恶化患者多于产后3日内出现严重低氧血症，心功能下降，这与妊娠生理变化密切相关。

血 小 板 减 少 与 肺 动 脉 高 压：Burrows 等[4]在15471 例正常孕妇中发现，仅 6.6% 的人血小板计数低于 150×109/L。在紫绀型心脏病患者中，血小板减少症发病率被报道为 25%[5]。本研究中，重度组患者入院血小板水平（143.64±39.46）×109/L，与轻、中度组差异有统计学意义，其原因尚不清楚。肺血管重构是肺动脉高压患者重要病理生理改变，根据部分血小板在肺的毛细血管中产生的理论[6]，及肺动脉高压动态发展过程中血管内皮功能紊乱，局部微血栓的形成[7]，推断血小板降低与生成减少、消耗增多有关。由于临床资料有限，孕期血小板减少与肺动脉高压的相关性及其意义仍需进一步探讨。

低氧血症与妊娠结局：孕期外周血管阻力下降，对于房缺双向分流的患者，可以增加右向左的分流，加重原有缺氧，并进一步加重肺血管收缩恶性循环，可诱发急性肺水肿或心源性休克[8]。低氧血症可引起子宫收缩而致流产、早产、胎儿宫内缺氧、生长受限甚至胎死宫内，Siu 等[9]研究 发现血氧 饱和度低于 85% 者妊娠后活产胎儿出生率 ＜12%。本研究中，轻、中度组没有明显低氧血症表现，两组新生儿平均体重超过 2500g，加强孕期监护，母婴结局良好；重度组患者多伴有低氧血症，平均氧分压（66.69±13.83）mmHg，孕产妇死亡率、早产率及流产率增加，低出生体重儿分娩率增加。重度肺动脉高压患者应严格避孕，已妊娠者应及早终止妊娠。近晚孕者，给以氧疗观察吸氧前后氧分压及氧饱和度的变化，充分评估病情，心功能容许条件下，可延长妊娠至 32周以上，围产儿结局良好。

总之，房缺伴肺动脉高压威胁着母婴安全。在孕前应重视该病的诊治，避免肺动脉高压患者妊娠，对于已妊娠者应根据其肺动脉压力的高低、心功能状态、氧分压、氧饱和度情况和孕周等综合分析，在保证孕妇的安全的同时，尽可能获得健康的孩子。

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Clinical Analysis of Atrial Septal Defect Complicating With Pulmonary Hypertension in 36 Pregnant Women Patients

HAO Jin-hong**, WANG Hui, LIU Tao.
Department of Obstetrics and Gynecology, Beijing An Zhen Hospital, Capital Medical University,
Beijing Institute of Heart, Lung and Blood Vessel Disease, Beijing (100029), China

Objective: To explore the clinical outcomes of atrial septal defect (ASD) complicating with pulmonary hypertension in pregnant women patients.Methods: We retrospectively analyzed 36 pregnant women patients of ASD with pulmonary hypertension who were treated in our hospital from 2007 to 2011. The patients were divided into 3 groups according to their systolic pressure of pulmonary artery. Mild group, n=11, Moderate group, n=11, and Severe group, n=14.Results: ① A total of 13 patients with NYHA class Ⅲ ～ IV, and 1 of them from Mild group, 3 from Moderate group and 9 from Severe group, there was a significant difference between Mild group and Severe group, P＜0.05. ② Compared with Mild and Moderate groups, Severe group had significantly decreased arterial oxygen partial pressure, oxygen saturation and platelet value, P＜0.05. ③ Compared with Mild and Moderate groups, the newborns birth weight in Severe group was significantly lower, P＜0.05. The premature birth rate and abortion rate were higher in Severe group. ④ There were 3/36 (8.33%) patients died in Severe group.Conclusion: Pulmonary hypertension complicating with ASD in pregnant women is dangerous for both mother and infant. The severer pulmonary hypertension may cause the higher risk for all complications accordingly. The active treatment in ASD pregnant women with mild and moderate pulmonary hypertension could obtain satisfactory clinical outcome.

Pulmonary hypertension; Atrial septal defect; Pregnancy

LIU Tao, Email: ltaoy@263.net

2012-11-02)

（编辑：汪碧蓉）

100029 北京市， 首都医科大学附属北京安贞医院 妇产科

郝晋红 主治医师 硕士研究生 研究方向妊娠合并心脏病的综合管理 Email: haojinhonghu@163.com

刘陶 Email:ltaoy@263.net*现在首都医科大学电力教学医院妇产科**Now working in Beijing Electric Power Hospital

R54

A

1000-3614（2013）02-0115 -03

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.011

方法：对 2007-01 至 2011-09 北京安贞医院产科收治的 36 例妊娠合并房间隔缺损伴肺动脉高压患者的临床资料进行回顾性分析， 按肺动脉高压程度分轻度组 11 例，中度组 11 例，重度组 14 例。

结果：①伴有心功能Ⅲ～Ⅳ级者 13例，其中轻度组 1例，中度组 3 例，重度组 9 例，重度组与轻度组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。②重度组氧分压、氧饱和度、血小板值与轻、中度组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。③重度组新生儿出生体重与轻、中度组比较差异均有统计学意义（P＜0.05）。重度组早产、流产发病率高。④孕产妇死亡3 例，死亡率 8.33%，均发生在重度组。

结论：房间隔缺损合并肺动脉高压威胁着母婴安全。肺动脉压力越高，孕妇并发心功能不全、低氧血症、血小板减少的可能性越大，孕产妇死亡率、早产率、流产率及低出生体重儿分娩率越高，但是对于妊娠合并房间隔缺损伴有轻、中度肺动脉高压患者经过积极处理仍有望获得满意的产科结局。