70例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床分析

胡小莹，邱洪*，乔树宾，康连鸣，宋雷，张峻，谭小燕，吴元，杨跃进，高润霖，陈在嘉

70例急性心肌梗死合并室间隔穿孔患者的临床分析

胡小莹，邱洪*，乔树宾，康连鸣，宋雷，张峻，谭小燕，吴元，杨跃进，高润霖，陈在嘉

目的：总结急性心肌梗死（AMI）合并室间隔穿孔（VSR）患者的临床特点及预后。

室间隔穿孔；急性心肌梗死；临床分析

(Chinese Circulation Journal, 2013,28:107.)

室间隔穿孔（VSR）是一种少见但严重的急性心肌梗死（AMI）后的机械并发症，其发病率约为0.2%～2%[1,2]， 约 占 AMI 死 亡 率 的 5%。VSR 的 预 后非常差，国外研究[1,2]报道的保守治疗及外科手术治疗 30 天院内死亡率分别为 90%～94% 及 45%～47%。国内对 VSR 的报道多为个案报道或小样本研究，罕有大样本临床研究，故目前 VSR 的临床数据多引用国外文献。本文回顾性地分析了我院 70 例 AMI合并 VSR 患者的临床特点、治疗及预后情况。

1 资料与方法

我院 2002-01 到 2010-09 间收治的 AMI患者共12 354 人，其中合并 VSR 患者 70 例占收治 AMI患者的 0.57%，其中 60 例为发生 VSR 后转至我院，男 33 例（47.1%），女 37（52.9%），平均年龄（68.1±8.5）岁。对这70例AMI合并VSR患者的临床资料进行回顾性分析。

根据世界卫生组织（WHO）AMI的诊断标准确立心肌梗死的诊断（以下三条全具备）：①缺血性胸痛≥ 30分钟，休息或含服硝酸甘油不缓解；②心电图至少 2 个相邻或相关导联 ST 段抬高≥ 0.1 mV（肢体导联）或 0.2 mV（胸导联）；③心肌酶升高。VSR的诊断标准：①体格检查：胸骨左缘 4-5 肋间可闻及新出现的、响亮的全收缩期杂音，多伴有震颤；②超声心动图检查：室间隔回声连续性中断，有左向右分流；③左心室造影检查：造影剂从左心室向右心室分流。④床旁 Swan-Ganz导管检查：显示右心室血氧含量较右心房明显升高。以上4项诊断标准中，前2项无创诊断检查往往已能确立诊断。

统计学方法：使用 SPSS13.0 软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析；偏态分布的计量资料以中位数（四分位数间距）表示，采用非参数分析；计数资料以率和构成比表示，采用 Pearson 卡方检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

70 例 AMI合并 VSR 患者临床指标如表1 所示：前壁心肌梗死（包括所有累及前壁的心肌梗死）54例（77.1%），非前壁心肌梗死（包括所有不累及前壁的心肌梗死）16 例（22.9%）。超声心动图所见左心室舒张末内径（52.1±7.0）mm，左心室射血分数（48.5±11.6）%。VSR 大小（10.3±5.0）mm；心尖部或近心尖部 VSR 54例（77.1%），其中前壁心肌梗死患者 50 例（92.6%），非前壁心肌梗死患者 4 例（7.4%）。合并室壁瘤形成 35 例（50.0%）；合并瓣膜反流 33 例（47.1%）。

70 例 AMI合并 VSR 患者 AMI发作到诊断 VSR时间（AMI-VSR 时间）分布（表2）：总体 70 例患者AMI-VSR 时间为 4（1，7）天，≤ 1 周者占 75.7%；未 溶 栓 患 者 59 例，AMI-VSR 时 间 为 6.2（1，8）天，其中≤ 1 周者 42 例（71.2%）；溶栓患者 11 例，AMI-VSR 时间为 1.8（0，4）天，其中≤ 1 周者 11例（100%）。溶栓患者的 AMI-VSR 时间较未溶栓患者明显缩短，两者差异有统计学意义（P＜0.05）。

表1 70 例 AMI 合并 VSR 患者临床指标结果

表2 70 例 AMI 合并 VSR 患者 AMI-VSR 时间分布

冠状动脉造影及化验结果：25 例患者行冠状动脉造影检查，其中4例患者为AMI行急诊经皮冠状动脉介入治疗（急诊 PCI）后发现 VSR（3 例为外院行急诊 PCI后转于我院）。靶血管为左前降支者 16 例（64%），右冠状动脉者 8 例（32%），左回旋支 1 例（4%）；靶血管 100% 闭塞 14 例（56%），均无侧支循环；双支和 /或三支病变者 16 例（64%）。70 例 VSR患者化验检查示：C 反应蛋白（68.7±55.9） mg/L(正常 0～8 mg/L)，高敏 C 反应蛋白（22.0±11.5）mg/L（正常 0～3 mg/L），N 末端 B 型利钠肽原（3944.2±2004.2）fmol/L（正常 ＜400 fmol/L）。

治疗：70 例患者中 33 例（47.1%）患者应用主动脉内球囊反搏治疗。21 例（30.0%）患者接受外科手术治疗，其中 16例为室间隔修补术 +冠状动脉旁路移植术+室壁瘤切除术，4例为室间隔修补术+冠状动脉旁路移植术，1例为单纯室间隔修补术（此例为急诊经皮冠状动脉介入治疗术后患者）；AMI发作到外科手术时间为 32.3±10.9（6～48）天。

预后：本研究70例患者中院内死亡21例（30.0%），自动出院 26 例（37.1%），好转出院 23 例（34.9%）。

2012-01 电话随访，VSR 患者 30 天死亡率为55.7%（39/70），1 年 死 亡 率 为 64.3%（45/70）；保守治疗 49 例，其中 30 天死亡率为 77.6%（38/49），1 年死 亡率 均 为 87.8%（43/49）；手 术治 疗 21 例，30 天 死 亡 率 为 4.8%（1/21），1 年 死 亡 率 为 9.5%（2/21）；接受手术治疗患者的 30 天及 1 年死亡率显著优于接受保守治疗患者（P＜0.005）。仅 1 例 AMI后6天行急诊手术治疗的患者于围术期死亡，所有AMI后2周以上行外科手术治疗的患者均好转出院。

3 讨论

VSR 是 AMI后少见但灾难性的机械并发症，在溶 栓 前 时 代 的 发 病 率 约 为 1%～2%[1]， 在 溶 栓 时 代，GUSTO-1 研究报道的 VSR 发病率为 0.2%[2]。本研究中入选了包括接受溶栓、急诊PCI及未予血管再通治疗的所有 AMI患者，VSR 的发病率为 0.57%，与文献基本相符。本研究中 AMI-VSR 时间为 4（1，7）天，其中未接受溶栓者为 6.2（1，8）天，接受溶栓者为 1.8（0，4）天，二者有统计学差异，溶栓治疗可显著缩短 AMI-VSR 的时间，其原因可能为：溶栓治疗虽可防止透壁心肌坏死的延展，但也可导致心肌内出血从而加速 VSR 的发生[2]。

本研究中，VSR 的部位与 AMI梗死部位一致性极高，前壁 AMI者的 VSR 部位 92.6%为心尖部或前间隔近心尖部，而非前壁AMI者的 VSR 部位 75%为后间隔和基底段。这是由室间隔的血液供应决定的：非前壁心梗的靶血管为右冠状动脉或左回旋支，其分支室间隔后动脉、后上间隔动脉及降间隔动脉供应室间隔的后上中段；前壁心梗的靶血管为左前降支，其供应室间隔前 2/3-3/4 区及心尖部，而心尖部的血液供应多由左前降支单独供给，所以继发于左前降支梗塞所致心肌梗死的 VSR 在心尖部发生率最高[3]。

VSR 的危险因素包括：女性、高龄、前壁心肌梗死、既往无心绞痛及心肌梗死病史等[2]。本研究中 VSR 患者多为女性（52.9%），平均年龄达 68.1 岁，前壁心肌梗死占 77.1%，既往仅 19% 患者出现过心绞痛症状，4.3% 患者合并陈旧性心肌梗死，均与文献报道一致。发生 VSR 的心梗患者冠状动脉造影多为靶血管完全闭塞，且无侧枝循环，因为无论是自身血管还是侧枝循环，梗死部位的残余血流对心脏破裂都有保护作用[4]。心绞痛及陈旧性心肌梗死可使心肌产生缺血预适应及促进侧支循环形成，从而减少 VSR 发生的可能。女性及高龄患者为 VSR 危险因素的原因可能与细胞外基质成分、炎症及基质金属蛋白 -9（MMP-9）的变化有关[5]。另外，有研究发现女性心肌梗死患者较男性更少形成侧支循环[6]。

本研究中约有一半（47.1%）患者应用主动脉内球囊反搏治疗，但 VSR 的内科保守治疗效果仍不佳，30 天的存活率为 22.4%，1 年存活率仅为12.2%。外科手术治疗的预后显著好于保守治疗组（P＜0.005），30 天 存 活率 为 95.2%， 一 年存 活 率 为90.5%。本研究中外科手术组 30 天内唯一死亡的患者其AMI到外科手术时间为6天，由于在 AMI早期血流动力学不稳定，且 VSR 周围心肌尚未形成瘢痕组织，手术难以缝合，修补术后易出现残余漏并影响冠状动脉旁路移植术和室壁瘤切除术的手术效果，因此 AMI早期行 VSR 外科手术治疗的风险极高。Cerin 等[7]研究报道 AMI 后 3 周行手术 治疗的死 亡率 ＜30%，而 ＜3 周手术的死亡率为 50%。故目前国内临床上需要通过评估一般情况、血流动力学、生化指标等多方面因素对患者进行个体化的治疗，尽量内科保守治疗至 AMI 4～6 周后再进行外科手术治疗，提高患者的存活率。但随着手术技术、辅助设备及手术材料的不断改进，手术的成功率也在不断提高，美国心脏病学院 /美国心脏学会（ACC/AHA）对 AMI后 VSR 的建议是除非患者不愿接受手术治疗或有手术禁忌，否则应对 VSR 的患者进行急诊手术[8]。许建屏等[9]的研究中介绍在 VSR 早期进行手术治疗时 , 穿孔周围组织坏死水肿难以缝合 , 可采用大块涤纶片连续缝合加双头针带垫片间断褥式缝合加固的方法以增加手术的成功率。本研究中2周以上行手术治疗的所有患者均好转出院，且 90% 以上可长期存活。因此推测，对于强化内科保守治疗后仍出现血流动力学不稳定、预计不能存活至 AMI后4～6 周的危重患者，可在有经验的心外科中心适当提前外科手术时间，以挽救更多患者的生命。

另外，对于AMI急性期内的血流动力学不稳定的 VSR 患者，可行 VSR 介入封堵治疗从而达到稳定血流动力学的目的，以挽救生命、为外科手术争取宝贵的时间。但若穿孔位置靠近二、三尖瓣，易致二尖瓣和三尖瓣反流；破口靠近心尖部或左右游离壁封堵伞不易张开；AMI早期穿孔周围组织坏死脆弱，经破裂部位通过封堵装置可能会使破裂面积增加而导致 VSR 处突然扩张和血流动力学的恶化，故建议封堵 VSR 的手术择期延长至 2～6 周进行[10]。因此，这些问题也限制了室间隔封堵治疗的早期应用。

总之，VSR 是 AMI少见但严重的并发症，多发生于 AMI一周以内，溶栓治疗可提前 VSR 发生的时间。手术治疗的近期及远期预后均显著优于保守治疗，AMI后 2周以上行外科手术治疗成功率高，对于极其危重的患者，可适当提前外科手术时间，以挽救更多患者的生命。

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[6]Johansson S, Bergstrand R, Schlossman D, et al. Sex differences in cardioangiographic findings after myocardial infarction. Eur Heart J，1984，5:374-381.

[7]Cerin G, Donato M, Dimulescu D, et al. Surgical treatment of ventricular septal defect complicating acute myocardial infarction. Experience of a north Italian referral hospital. Cardiovasc Surg, 2003,11:149-154.

[8]Antman EM, Anbe DT, Armstrong PW, et al. ACC/AHA guidelines for the management of patients with ST-elevation myocardial infarctionexecutive summary: a report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines. J Am Coll Cardiol, 2004，44: 671-719.

[9]许建屏，王立清，陈雷，等 . 心肌梗死后室间隔穿孔的外科治疗 .中国循环杂志 , 2002，17:138 - 140.

[10]李汉 美，孙晓刚 .急性 心肌梗死后 室间隔穿孔 .中国 循环杂志 , 2009，24:398 - 401.

Clinical Analysis of Acute Myocardial Infarction Combined With Ventricular Septal Rupture in 70 Patients

HU Xiao-ying, QIU Hong, QIAO Shu-bin, KANG Lian-ming, SONG Lei, ZHANG Jun, TAN Xiao-yan, WU Yuan, YANG Yue-jin, GAO Run-lin, CHEN Zai-jia.
Department of Cardiology, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC,Beijing (100037), China

Objective: To summarize the clinical characteristics and prognosis in patients of acute myocardial infarction (AMI) combined with ventricular septal rupture (VSR).Methods: There were 12354 AMI patients treated in our hospital from January 2002 to October 2010, and 70 (0.57%) of them combined with VSR including 33 (47.1%) male and 37 (52.9%) female, with the mean age of（68.1±8.5）years. We retrospectively analyzed those 70 patients for their clinical characteristics.Results: There was 54/70 (77.1%) VSR patients followed by acute anterior myocardial infarction. The overall 30-day mortality in VSR patients was 55.7%, and 1-year mortality was 64.3%. There were 49 patients received conservative treatment, and their 30-day mortality was 77.6%, 1-year mortality was 87.8%. 21 patients had surgical treatment, and their 30-day mortality was 4.8%, 1-year mortality was 9.5%. The patients with surgical treatment presented much better mortality than those with conservative treatment, P＜0.005. 1 patient died at peri-operative period who received emergency surgery at 6 days after AMI. All patients with the surgery at 2 weeks after AMI were getting better and discharged.Conclusion: VSD is an infrequent but devastating complication of AMI. Surgical repair had better outcome than conservative treatment; the higher success rate might be obtained by surgery at 2 weeks after AMI. The earlier operation could be performed in high risk patients for saving more live.

Ventricular septal rupture; Acute myocardial infarction; Clinical analysis

QIAO Shu-bin, Email: qsbmail@tom.com

2012-08-02）

（编辑：王宝茹）

100037 北京市，北京协和医学院 中国医学科学院 阜外心血管病医院 心内科

胡小莹 主治医 师 硕 士研究生 主要从事 心 内科临床和科 研 工作 Email：happyhuxiaoying@126.com*为共同第一作者通讯作者：乔树宾 Email：qsbmail@tom.com

R54

A

1000-3614（2013）02-0107-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2013.02.009

方法：我院 2002-01 到 2010-09 间收治的 AMI患者共 12 354 例，其中合并 VSR 患者 70 例占收治 AMI 患者的 0.57%，其中男 33 例（47.1%），女 37（52.9%），平均年龄（68.1±8.5）岁。对这 70 例 AMI 合并 VSR 患者的临床资料进行回顾性分析。

结果：70 例 AMI 合并 VSR 患者，继发于前壁心肌梗死者 54 例（77.1%）。VSR 患者 30 天死亡率为 55.7%，1 年死亡率为 64.3%；保守治疗 49 例，30 天死亡率为 77.6%，1 年死亡率为 87.8%；手术治疗 21 例，30 天死亡率为 4.8%，1 年死亡率为 9.5%；接受手术治疗患者的 30 天及 1 年死亡率均显著优于接受保守治疗患者（P＜0.005）。仅 1 例 AMI后 6 天行急诊手术治疗的患者于围术期死亡，所有 AMI 后 2 周以上行外科手术治疗的患者均好转出院。

结论：VSR 是 AMI少见但严重的并发症，手术治疗的近期及远期预后均显著优于保守治疗，AMI后 2 周以上行外科手术治疗成功率高，对于强化内科保守治疗后仍出现血流动力学不稳定、预计不能存活至 AMI后 4～6 周的危重患者，可适当提前外科手术时间，以挽救更多患者的生命。

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