肝包虫病术后胆瘘及胆道化学性损伤医疗纠纷1例

蔡一倩，顾毅，葛延昌，马开军

（1.嘉兴市第一医院病理科，浙江嘉兴 314000；2.蚌埠铁路公安处，安徽蚌埠 233000；3.上海市公安局物证鉴定中心上海市现场物证重点实验室，上海 200083）

肝包虫病术后胆瘘及胆道化学性损伤医疗纠纷1例

蔡一倩1，顾毅2，葛延昌3，马开军3

（1.嘉兴市第一医院病理科，浙江嘉兴 314000；2.蚌埠铁路公安处，安徽蚌埠 233000；3.上海市公安局物证鉴定中心上海市现场物证重点实验室，上海 200083）

法医学；棘球蚴病，肝；胆瘘；医疗纠纷

1 案例

1.1 简要案情

某男，29岁，工人，某年1月23日，因患“肝包虫病”在甲医院行“肝包虫囊肿切除术”。同年3月27日，患者因“肝包虫囊肿切除术后黄疸、高热、胸闷2月余”入住乙医院，诊断为“梗阻性黄疸、胆道化学性损伤及右侧胸腔积液”，经行“右侧胸腔及肝囊腔穿刺引流术”后，肝内多灶性脓肿形成，部分胆囊壁变性坏死。同年4月20日入住丙医院行“原位肝移植术及腹腔引流术”等治疗后肝功能逐步好转。现患者及其家属认为，甲医院在对其实施的诊疗过程中存在医疗过错，遂诉至法院要求赔偿。

1.2 病史摘要

某年1月23日，某男因“持续性右上腹痛4d、加重1 d”，入住甲医院。查体：T 37℃，P 100次/min，R 22次/min，BP 110/70mmHg（14.67/9.33kPa）。右上腹压痛明显，未触及明显包块。腹部CT及B超诊断：右肝包虫病。血液生化检验结果示：谷丙转氨酶501.13 U/L（↑），谷草转氨酶212.50 U/L（↑），总胆红素82.20 μmol/L（↑），直接胆红素38.60 μmol/L（↑），间接胆红素43.60 μmol/L（↑），谷氨酰转酞酶658.30U/L（↑）。诊断：肝右叶包虫囊肿。住院后第3天行“肝包虫囊肿切除术”，术中见肝右叶近膈肌处有一约10.0cm×10.0cm肿块，有波动感，抽吸出黄色液体约5mL，注入5%甲醛溶液30mL，10min后切开囊肿，内有多个子囊，呈葡萄状，清除囊内组织，予甲醛纱布擦拭囊壁，囊腔内有一胆管开口，直径约0.5cm，囊壁部分钙化，质硬，因囊腔太大，无法闭合，给予大网膜填塞固定，放置乳胶引流管2根。术后第5天患者感憋气、胸闷，胸部X线示胸腔积液，右肺压缩70%～80%，又行右侧胸腔闭式引流，引流出血性液体约1000mL。术后10d患者巩膜黄染。复查B超：胆汁淤积，胆总管直径0.8cm。

同年3月27日—4月20日，患者因“肝包虫囊肿切除术后黄疸、高热、胸闷2月余”入住乙医院，胸部X线片示：右侧胸腔积液，右侧气胸；腹部MRI及磁共振胰胆管造影（magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP）示：肝包虫囊肿切除术后2个月，术区积液，肝叶中部占位，考虑肝脓肿。B超提示：肝包虫囊肿切除术后，右侧胸水7.6 cm，腹水5.7cm。诊断：肝包虫囊肿切除术后；梗阻性黄疸，胆道化学性损伤；右侧胸腔积液。经行右侧胸腔穿刺引流术，共引流出胸水2100mL。4月13日，给予肝右侧囊腔穿刺引流术，引出脓液350 mL。复查B超提示：右侧胸水4.1cm，腹水5.3cm。

同年4月20日—6月24日入住丙医院。腹部CT示：肝术后改变，肝内多发偏囊性密度灶，符合肝包虫病术后改变，伴肝内胆管扩张，脾大。诊断：肝包虫病术后；梗阻性黄疸，胆道化学性烧伤；肝脓肿。1周后行原位肝移植术，术中见腹腔内少量黄色腹水，肝形态不规则，肝实质基本正常，右叶前手术部位与周围粘连，肝内散在多发占位，最大占位大小约8.0 cm×5.0 cm×5.0 cm，内含淡黄色脓性液体，无明显异味。术后病理检验提示：肝多灶性脓肿形成，肉芽组织增生，伴异物巨细胞反应，慢性胆囊炎，部分胆囊壁变性坏死。患者术后出现腹痛，腹腔引流液浑浊，考虑存在腹腔感染、腹膜炎，于5月5日再次行剖腹探查+腹腔引流术，术后加强抗感染及营养支持等治疗。出院时因伤口愈合不良，予敞开引流。目前无腹痛，肝功能正常。

2 讨论

肝包虫病是棘球绦虫囊状幼虫（棘球蚴）寄生在人体肝内所致的人畜共患性常见寄生虫病，早期无明显症状，临床上通常是由于出现相关并发症时才引起关注[1]。包虫病对人类的危害以机械性损伤为主，受累部位有轻微疼痛以及受累器官功能障碍等。其他表现为毒性和过敏反应，严重者可因过敏性休克导致死亡[2]。一般通过血液检查、包虫囊液皮内试验、B超及CT等辅助检查可明确诊断。肝包虫病的治疗目前仍以手术治疗为主，并在手术前后辅以抗包虫药物治疗。根据患者的病情严重程度、身体状况等选择不同的手术方式，主要有单纯内囊清除术、肝切除术和肝移植术等。囊肿开放后结合术中B超仔细寻找外生性子囊，当确定为外生性子囊后，予切开并清除其内容物，再用浸有高渗盐水的海绵涂擦囊腔内壁，同时反复冲洗囊腔，清除残存的外囊，注入高渗盐水适量，留置5～10 min后吸尽，用浸有10%甲醛溶液的海绵轻轻涂擦囊腔内壁，注意不应使囊腔内积存甲醛，最后再用盐水冲洗囊腔，这种机械性的清洗作用可能较使用杀灭原头节药物理作用更强[3]。当然，在使用10%甲醛溶液灭头节的前提是术中未发现囊内胆瘘，否则可进一步加重胆道系统的化学性损伤。

本例中，患者入住甲医院时，根据其病史特点、B超及CT检查结果分析，甲医院作出“肝右叶包虫囊肿”的临床诊断成立，具有手术适应证，甲医院选择“肝包虫囊肿切除术”的术式恰当，符合一般医疗原则。

院方在手术过程中抽吸囊内液体若为透明液体且无胆瘘迹象的情况下，向囊内注入5%甲醛溶液是可行的，但在囊内存在一直径约0.5 cm的胆瘘时，没有仔细观察囊壁即用5%甲醛溶液纱布擦拭是不恰当的，这可进一步加重胆道系统的损伤。

胆道损伤可引起高位胆瘘，反复的胆道感染，胆管狭窄及硬化，导致胆汁性肝硬化，门静脉高压，最终导致肝功能衰竭及多器官功能衰竭[4]。结合本例丙医院术后病理检验结果分析，患者在肝包虫囊肿切除术后已出现肝多发性灶性肝脓肿及肉芽肿形成，胆囊壁局灶变性坏死及慢性胆囊炎等改变，并最终行肝移植术。据此分析，其与甲医院使用5%甲醛溶液灭头节等诊疗行为之间存在一定因果关系。

临床上肝包虫囊肿切除术后出现胆瘘并且由于辅助用药而引起胆道化学性损伤，最终导致肝移植的案例较为少见。本例肝包虫囊肿切除术前血液生化检验结果已显示存在中度黄疸，肝功能明显损害；加之肝包虫囊肿疾病较为特殊，胆瘘隐匿、不易发现，大大增加了手术难度和并发症发生的风险，鉴于此，肝包虫囊肿切除术后胆瘘的发生以及胆道化学性损伤与其自身肝包虫病严重程度亦有因果关系。

综上分析，本例肝包虫病术后胆瘘及胆道化学性损伤的发生与甲医院甲醛溶液使用不当以及患者自身疾病之间均存在一定因果关系，上述两种因素单独作用均难以导致目前的损害后果。据此认为，本例损害后果应系甲医院的医疗过错行为与患者自身疾病共同参与的结果，甲医院的上述医疗过错参与度拟为45%～55%。

另据现有材料分析，乙医院与丙医院的诊疗行为均符合医疗常规操作，未见明显医疗过错。

[1]温浩，徐明谦.实用包虫病学[M].北京：科学出版社，2007：8.

[2]张亚正，温凯胜，袁亚光，等.肾包虫病（附二例报道）[J].内蒙古医学杂志，2000，32（2）：97-99.

[3]Vagianos CE，Karavias DD，Kakkos SK，et al.Conservative surgery in the treatment of hepatic hydatidosis[J].Eur J Surg，1995，161（6）：415-420.

[4]周宁新.从胆管损伤引申对胆道生理学及病理生理学的认识[J].中国实用外科杂志，2000，20（2）：119-120.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.018

1004-5619（2013）04-0302-02

2012-08-13）

（本文编辑：王亚辉）

蔡一倩（1981—），女，浙江嘉兴人，硕士研究生，主要从事病理学鉴定及研究；E-mail：yanchangge1008@foxmail.com