产后髂静脉血栓形成并静脉自发性破裂死亡1例

2013-04-18韩治斌石洪萍

法医学杂志 2013年4期

关键词：髂总髂内南充

韩治斌，石洪萍

（1.南充市公安局顺庆区分局，四川南充 637000；2.川北医学院法医学系，四川南充 637000；3.南充市公安局高坪区分局，四川南充 637100）

产后髂静脉血栓形成并静脉自发性破裂死亡1例

韩治斌1，2，石洪萍3

（1.南充市公安局顺庆区分局，四川南充 637000；2.川北医学院法医学系，四川南充 637000；3.南充市公安局高坪区分局，四川南充 637100）

法医病理学；产后期；破裂，自发性；静脉血栓形成

1 案例

1.1 简要案情

刘某，女，38岁，于某年10月3日足月剖宫产一健康女婴，手术顺利，术后恢复良好，7日出院回家，17日6：00在上楼梯入厕时突然昏倒，30min后急救入院行腹腔探查术，死于术中。16年前有生育史。

1.2 病史摘要

刘某于17日6：56入院，无意识，面色苍白，P 104次/min，R 20次/min，BP 54/26mmHg（7.20/3.47kPa）。腹腔探查术中见右侧卵巢系膜及肠系膜巨大血肿，肝下缘至盆腔后腹膜巨大血肿，左髂总静脉有破口且静脉壁形态不良。

1.3 尸体检验

死后第3天进行尸体解剖。女性尸体，颜面及唇黏膜苍白。腹正中有一长27.5cm纵向切口，脐下有一长14cm横向切口。右前臂有5.0cm×2.5cm、13.0cm× 5.0cm两处皮肤青紫；右手腕有一8.5cm×4.5cm皮肤青紫。右侧胸腔有80mL淡血性积液，心脏体积大，双肺水肿。腹腔内有130mL血性液体，胃黏膜浅表性出血，大网膜出血，右侧腹膜后结肠肝区至肝膈面有大量积血，右侧后腹膜有14.0 cm×9.0 cm×5.0 cm血凝块；胰腺表面及实质出血，左肾盂出血，右肾包膜下出血，肾上腺出血；子宫下段有一长7 cm手术切口，右侧卵巢表面出血。下腔静脉分叉处上方3.5 cm处有一0.3cm×0.1cm纵向破口，未见血栓；左髂总静脉中段有一长2.2cm纵向破口，术中已缝合；左髂内静脉距髂总静脉分叉4 cm处有一0.4 cm×0.2 cm纵向破口；左髂内静脉近左髂总静脉分叉4.5cm处有5.0cm× 1.2cm膨大畸形，内见血栓形成。

组织病理学检查：心肌细胞肥大，部分心肌纤维断裂并呈波浪样改变；双肺淤血、水肿；子宫颈及宫体肌壁间见较多淋巴细胞及嗜酸性粒细胞浸润，卵巢囊性滤泡；下腔静脉，左髂总静脉、左髂内静脉内见血栓形成；实质器官淤血。

2 讨论

产后髂静脉血栓形成系产后常见并发症，与产后长时间卧床、产褥早期血液处于高凝状态[1]、妊娠子宫压迫下腔静脉和髂静脉使血液淤积致血管内皮细胞损伤[2]、产程中盆腔血管壁受牵拉损伤有关，但髂静脉血栓自发性破裂较为罕见。

本例刘某下腔静脉、左髂总静脉破裂及左髂内静脉血栓破裂，生前无上述静脉血管完全堵塞的症状，不能以血管完全堵塞来解释造成破裂的原因。髂静脉、下腔静脉自发性破裂病因也不明，有学者认为可能为髂总动脉跨越髂总静脉的起始段前壁，与腹股沟韧带共同压迫可能导致髂静脉内压升高，在发生血栓的基础上，因Valsalva动作（深吸气后屏气）造成静脉压升高从而导致静脉壁破裂[3-5]。本例髂静脉自发性破裂均为纵向破口，分析与下列因素相关：（1）产后血栓形成。足月分娩使血液处于高凝状态，生产时子宫收缩将许多凝血物质排入全身血液循环中，剖宫产时流入腹腔的羊水被吸收等因素更加速高凝状态的发生[6]。（2）大静脉内层损伤。产程中子宫频繁收缩反复挤压腹、盆腔壁，腹、盆腔壁自主牵拉以及术中操作均可造成大静脉内层损伤。（3）大静脉血管壁内膜、中膜损伤断裂。大静脉管壁内皮下层含有少量平滑肌纤维，中膜为几层排列疏松的环形平滑肌纤维，外膜结缔组织内有大量纵行的平滑肌纤维束；内膜、中膜层严重损伤断裂，外膜尚完整，当压力突然改变时大静脉发生纵向破裂。（4）大静脉血栓溶解吸收快。大静脉血液流速快、流量大，纤维蛋白溶酶系统活性较强，刚形成不久的新鲜血栓很快被溶解、吸收，破损处无血栓栓子附着，损伤修复停止。（5）压力突然改变。产后长期卧床、晨起上楼梯入厕突然倒地，腹内压、大静脉血管内压骤增。

综上所述，刘某是因产后髂静脉血栓形成并静脉自发性破裂致缺血性体克死亡。

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DF795.4

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.026

1004-5619（2013）04-0316-02

2012-12-18）

（本文编辑：刘宁国）