腹部外伤剖腹探查肠修补术后肠瘘医疗损害1例

王亚辉，夏文涛，朱广友

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

腹部外伤剖腹探查肠修补术后肠瘘医疗损害1例

王亚辉，夏文涛，朱广友

（司法部司法鉴定科学技术研究所上海市法医学重点实验室，上海 200063）

法医学；肠瘘；医疗纠纷

1 案例

1.1 案情摘要

刘某，男性，45岁，2011年4月22日，因“被方向盘挤压腹部致伤伴疼痛3h”至某县人民医院就诊，诊断为“内部器官破裂伴腹腔积液，肺挫伤”。给予保守治疗后因腹痛、腹胀未缓解，于4月25日行剖腹探查术，术中见回肠断裂、多处肠穿孔及肠系膜挫伤，并行小肠断端修整及肠系膜裂伤处缝合、穿孔修补术。5月3日，出现“小肠瘘”，经行“剖腹探查+修补肠瘘+引流术”后，切口未愈合，于5月20日转至某军区总医院继续治疗。现刘某认为某县人民医院存在医疗过错，诉至法院要求赔偿。

1.2 病史摘要

1.2.1 某县人民医院住院病史摘录

住院日期为2011年4月22日至6月6日。主诉：腹部外伤伴疼痛3 h。查体：P 76次/min，BP 140/80mmHg（18.7/10.7kPa）。神清，精神可，痛苦貌，抬入病房，查体合作。双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。胸膜摩擦感（+），双肺呼吸音清。肌紧张，全腹压痛伴反跳痛，肝区叩痛（+），肾区叩痛（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常。4月22日胸、腹部CT片示：两下肺挫伤伴胸膜增厚，腹腔积液。腹部X线片示：未见明显异常。初步诊断：内部器官破裂伴腹腔积液，肺挫伤。诊断依据：腹腔穿刺抽出3mL不凝血。

4月23日患者诉腹胀、腹痛，发热。查体：腹部稍膨隆，全腹压痛（+），反跳痛（±）。处理：给予止血、抗生素等药物治疗，必要时手术探查。

4月24日患者诉腹胀、腹痛较前稍减轻。查体：腹部稍膨隆，无明显压痛及反跳痛，继续观察病情。

4月25日患者诉腹痛、腹胀加重，拟行剖腹探查术，术中见肠管扩张、充气，探查肝、胆、胰、脾实质性器官未发现异常，向下腹部探查见下腹部有草绿色肠内容物，仔细探查后见距回盲部约30 cm处回肠断裂、肠系膜挫伤，在距回盲部约35 cm处有两处回肠穿孔，大小分别约1.0cm×1.0cm、2.0cm×1.5cm，部分肠管浆膜层破裂，予行小肠断端修整及肠系膜裂伤处缝合、穿孔修补术。术后诊断：小肠断裂伴多发性穿孔及挫伤，肠系膜挫裂伤。

5月3日换药时发现切口处皮下积血，为黑色咖啡样坏死血液。再次行剖腹探查，术中见切口下大量肠内容物，并在切口下见一处小肠瘘，拟行肠修补术，见小肠水肿、粘连，无法继续探查，术中会诊后建议肠修补后充分引流，伤口全层减张缝合，另放置肠腔引流管2根。

5月9日查房见切口敷料稍湿，胃肠减压畅，腹腔两侧引流管畅，分别引流出黄绿色液体约400 mL及淡黄色液体约300mL，同时给予大换药。

5月11日拔除胃肠减压管。

5月17日至6月4日期间，患者外出治疗未归。

1.2.2 某军区总医院住院病史摘录

住院日期为2011年5月20日至6月7日。主诉：车祸致腹部外伤术后25d。检查：腹部平坦，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波，中腹部可见一敞开感染切口，切口放置一根引流管，周围可见肠液样液体溢出，已将减张缝线拆除。右腹部腹腔引流中，引流出少量浑浊液体。窦道造影片示：末端回肠瘘。内镜检查示：全结肠未见器质性病变。治疗经过：入院后完善相关检查，纠正水电解质紊乱，在切口下放置双套管引流，运用生长抑素抑制消化液分泌，全肠外营养支持治疗。出院诊断：营养不良，肠瘘，剖腹探查术后。

1.3 书证摘要

2011年7月23日，某司法鉴定所关于刘某与某县人民医院的医疗纠纷鉴定意见为：某县人民医院在对刘某诊疗过程中违反诊疗常规，未及时进行腹腔穿刺，以致延误诊断，丧失了手术治疗的最佳时机，手术方式选择不当，存在明显过失，院方医疗过失与被鉴定人小肠瘘之间存在因果关系。院方应承担主要责任。

2 法医学鉴定

2.1 法医检验

按照《法医临床检验规范》（SF/Z JD0103003—2011）对被鉴定人进行检验。步入检查室，神清，对答切题，查体合作。右腹直肌旁有一条长15.0cm手术切口瘢痕，其外下方有两条长均为2.0 cm皮肤瘢痕，左下腹有一条长2.0cm皮肤瘢痕，上述皮肤瘢痕均轻度增生。腹部稍膨隆，腹软，无明显压痛及反跳痛，无肌紧张，叩诊呈鼓音。

2.2 法医阅片

2011年4月22日某县人民医院腹部X线片示：膈下未见游离气体影，中腹部空肠节段性略扩张，结肠内见糊状气粪影，双侧腰大肌影清晰可见，两侧脂肪线尚可见。

4月23日、24日某县人民医院腹部CT片示：肝下极及肝右叶旁稍宽条带状新月形低密度影，脾边缘见新月形低密度影，提示腹腔积液较前增加，中腹部空肠呈节段状稍扩张，小网膜囊内及胆囊窝内见少量气体影，提示有少量气腹。

4月24日某县人民医院腹部X线片示：右膈下见游离气体影，胃体扩张，充气明显，上、中腹部空肠曲充气扩张，见阶梯状液气平面，肠壁未见增厚表现，结肠内见散在气粪影，提示空腔器官穿孔，合并不完全性机械性肠梗阻。

5月30日某军区总医院腹部窦道造影片示：注入造影剂后小肠各肠段显影，于腹部瘘口处造影剂溢流出体外，提示末端回肠瘘。

6月2日某军区总医院结肠造影片示：注入造影剂后结肠未见异常。

8月30日某军区总医院腹部窦道造影片示：肠瘘腹部探查术后，窦道造影相。

2.3 鉴定意见

某县人民医院在对被鉴定人刘某实施的诊疗过程中存在医疗过错，该过错与刘某肠破裂、穿孔修补术后继发小肠瘘并愈合不良的损害后果之间存在因果关系，系主要因素，参与度拟为60%～80%。

3 讨论

漏诊是指医方对患者已经存在的疾患没有能够检查出的一种现象，分为现有医疗水平不能发现的漏诊和应能够发现而未发现的漏诊。前者医方可以主张免责。后者医方在诊断过程中存在过错，因此，须对漏诊的结果承担法律责任；同时，由于此种形式的漏诊引起的误治，医方同样须承担相应的法律责任[1]。

本例中，根据刘某腹部外伤的致伤方式、临床症状、体征及相关辅助检查所提示的腹腔积液、积气征象，应综合考虑为腹腔空腔器官（如肠管等）破裂、穿孔，具有尽早实施剖腹探查的手术指征。某县人民医院仅作出“内部器官破裂伴腹腔积液，肺挫伤”的临床诊断尚不够明确，并在刘某入院3d后才行剖腹探查术，作出“小肠断裂伴多发性穿孔及挫伤，肠系膜挫裂伤”的临床诊断。故认为，医方对该损伤的严重性认识不够充分，疏忽了腹腔积气的CT征象，遗漏了临床诊断，治疗措施不力，存在过错。

临床上，为减少肠破裂修补术后肠瘘等并发症发生的概率，对于多个破裂口集中在一小段肠管且伴有肠系膜挫伤时，采用肠切除并端端吻合的术式为宜[2]。刘某本次腹部外伤后在5 cm范围回肠出现3处断裂、穿孔，并伴有肠系膜挫伤和浆膜层破裂，医方仅行小肠断端修整及肠系膜裂伤处缝合、穿孔修补的术式不当，存在过错。

另外，在腹腔已有化脓性感染的情况下单纯实施肠断裂、肠穿孔修补术是难以避免术后创口愈合不良而发生肠瘘。本例中，在剖腹探查术后约1周出现小肠瘘，分析认为，其与经治医院的手术方式选择不当有关。同时，由于本例在实施第二次剖腹探查时肠管张力已较高，且腹腔化脓性感染较为严重，为避免再次发生肠瘘的可能，选择小肠造瘘术并腹腔灌洗应是较为合适的手术方式[3]。据此认为，医方经行肠修补术后肠瘘未愈并进一步加重腹腔感染，存在过错。

综上所述，被鉴定人刘某腹部外伤当日具有实施剖腹探查的手术指征。某县人民医院在对刘某实施的诊疗过程中存在延误小肠穿孔、破裂的临床诊断，致使其丧失了最佳手术时机，加重病情，腹腔感染严重，且两次手术治疗的术式选择不当，存在过错。考虑到本例伤情严重的自身特点，医方在其入院当时的确难以作出全面、准确的临床诊断。因此，综合评定医方的医疗过错与刘某肠破裂、穿孔修补术后继发小肠瘘并愈合不良的损害后果之间存在因果关系，系主要因素，过错参与度拟为60%～80%。

[1]钟刚.医疗纠纷处理[M].北京：法律出版社，2012：255-257.

[2]张延龄，吴肇汉.实用外科学（上册）[M].北京：人民卫生出版社，2012：485-486.

[3]中华医学会.临床诊疗指南：外科学分册[M].北京：人民卫生出版社，2010：246-248.

DF795.4

B

10.3969/j.issn.1004-5619.2013.04.021

1004-5619（2013）04-0307-02

2013-06-03）

（本文编辑：陈捷敏）

王亚辉（1982—），男，陕西榆林人，硕士，助理研究员，主要从事法医临床学科研、鉴定工作；E-mail：wangyh@ssfjd.cn