社区门诊处方点评与分析*

崔雨静

(天津市滨海新区社区医院，天津　300480)

处方是医生为预防和治疗疾病而给患者开写的取药凭证，是药师为患者调配和发药的依据 ，是患者进行药物治疗和药品流向的原始记录 ，也是医疗活动中具有法律效力重要的医疗文书 ，其书写质量直接关系到患者的健康与生命安全[1]，具有法律、技术和经济等多方面的意义。根据卫生部2007年5月1日颁发的《处方管理办法》和《抗菌药物临床应用指导原则》等有关规定及规范的要求，本院制定了处方点评制度，定期对处方进行综合评价。本文就2012年6—12月本院社区门诊处方点评分析结果如下。

1　资料与方法

1.1一般资料随机抽取2012年6—12月4个社区门诊处方各500张，共计2000张。

1.2分析方法依据《处方管理办法》中的各项指标内容，填写处方评定表，按要求进行综合评定，重点评价抗菌药物、注射剂和基本药物的使用情况，以及患者年龄、药品品种数、处方金额及药物名称是否规范，对其中不合理处方类型和处方张数进行统计和分析。

2　结果

在抽查2000张处方中，合理处方1758张(占87.9%)，不合理处方242张(占12.1%)。2012年6—12月本院社区门诊处方平均药品品种数1.4种，患者平均年龄58.2岁，平均处方金额54.8元，抗生素使用率11.5%，注射剂使用率10.0%，药物通用名使用率100%，基本药物使用率100%。不合理处方情况见表1～表3。

3　处方分析

3.1处方用药情况分析本文资料结果显示，本院社区门诊处方平均药品品种数1.46种，符合《处方管理办法》每张处方不得超过5种药品的规定，抗生素使用率11.5%，注射剂使用率10% ，平均处方金额54.78元。世界卫生组织在发展中国家通过专家论证法对医疗机构门诊药品合理利用制订了标准，该标准规定平均每张处方药品品种应在1.6～2.8种，抗生素的使用率20.0%～26.8%，注射剂使用率13.4%～24.1%[2]。按此标准，本院这几项指标均符合世界卫生组织规定。

3.2典型用药不适合处方分析

3.2.1不规范处方占不合格处方数的17.36%具体为：①无临床诊断或诊断书写不规范:如“心悸”、“腰痛”、“憋气”等，不能成为临床诊断。②药品的用法、单次剂量及用药频率错误，如醋酸曲安奈德乳膏1支，10 mg,外用，3次/d,按规定应写明用药部位，每次的剂量。 ③年龄不详或缺失，个别处方未按规定填写患者的年龄，婴幼儿未写日、月龄。④个别处方无药师审核记录。

表1　不规范处方分类及所占比例

表2　用药不适合处方分类及所占比例

表3　超常处方分类及所占比例

3.2.2抗菌药物处方未按抗菌药物管理规定 ①规定做皮试的处方上未注明：主要是口服阿莫西林胶囊剂，2005版《中国药典临床用药须知》中明确规定，该药属于青霉素类，用药前必须做青霉素皮试，阳性者禁用。如果不做皮试直接用药，对该类药物过敏的患者容易出现过敏性休克，严重者可致死亡。②未按药动学特点给药：克林霉素和头孢霉素都是时间依赖性且半衰期短的药物，然而处方中1次/d的给药方法占95%。临床疗效的关键是延长和维持药物浓度在病原菌的MIC的时间，其合理给药原则是低剂量多次给药。

3.2.3药品使用方法不当缓释片、控释片、胶囊剂服用半片或半粒；药物使用次数不正确。实例1：拜新同(30 mg硝苯地平控释片)，口服，10 mg，bid；波依定(5mg非洛地平缓释片)口服，2.5 mg，qd；倍顺(500 mg二甲双挂胍缓释片)口服，250 mg，tid等。目前临床使用的药物剂型很多，特别是用于治疗一些慢性病和老年病的药物，为了维持患者的血药浓度平稳，减少峰浓度、谷浓度的波动引起的不良反应，提高患者的依从性，许多药物制成缓释剂或控释剂；本院使用的拜新同为控释片，波依定、倍顺为缓释片。由于医生对药物剂型和含量记不清，按普通片剂量给药，使缓释片、控释片药物结构在服药过程中遭到破坏，导致过量药物立即释放、吸收入血，药物浓度大幅升高，不良反应增加。实例2：罗红霉素，口服，2片，tid；阿奇霉素，口服,100 mg,bid等。罗红霉素半衰期8.4～15.5 h，2次/d给药即可；阿奇霉素半衰期为41 h，1次/d给药即可。给药次数过多容易造成药物在体内蓄积。

3.2.4遴选药物不适宜包括不对症，未根据药代动力学特点选药，如10个月的婴儿使用左氧氟沙星滴眼液，左氧氟沙星可致关节软骨病变，18岁以下的未成年人应避免使用。左氧氟沙星滴眼液中明确写明儿童禁用。此次调查中有1例将喹诺酮类抗菌药物用于10岁的青少年。属于未根据患者的生理状况选药，应选用三代头孢抗菌素。

3.2.5抗菌素联合不合理主要有抑菌剂+抗菌剂，使用剂量不足，疗程不足和竞争性拮抗剂。例如：头孢菌素类+克林霉素联用，属繁殖期杀菌剂与速效抑菌剂联用，临床产生拮抗作用。但大量临床经验表明，若先用繁殖期杀菌剂，后用速效抑菌剂，则不会发生拮抗。克林霉素于头孢菌素类用药后2～3 h使用，可获得更好的疗效[3]。

3.3.6药物配伍不合理1例患者在中西医处方中同时使用左氧氟沙星片和牛黄上清丸，因牛黄上清丸含多价阳离子，和左氧氟沙星片同服易形成不溶解的螯合物，减少吸收的同时，也增加了胃肠道反应。

3.3.7超常处方超常处方主要问题是无适应证用药，主要无指证使用抗生素、钙剂、维生素、中成药、心血管辅助用药，以及慢性病患者顺带开药、搭车开药等，如上感患者处方出现六味地黄丸，诊断与用药无相关性。

4　讨论

处方点评是控制处方质量，促进合理用药，持续改进医疗质量的有效手段。处方点评制度是一个对医院、医师、药师和患者都有利的制度[4]。处方点评及相关措施的执行迅速、有效，有利于临床药师的培养，提高合理用药水平[5]。只有充分有效地发挥这个制度的应有的作用，才能提高处方质量和临床用药水平。通过处方点评，可及时了解处方中不合理的情况，发现存在问题，合理干预，有效监督，促进临床医师合理用药[6]。对药物进行限制性使用，对相关医护人员进行理论知识教育，切实加强处方管理，才能提高处方质量，规范医疗行为，促进合理用药，确保医疗安全。

1吴蓬.药事管理学[M].北京：人民卫生出版社，2005:275

2傅卫，孙奕，孙军安，等.农村乡镇卫生院合理用药及其管理措施分析[J].中国卫生经济，2004,23(6)：25

3王小燕，周文，李慧.儿童医院门诊处方抗生素利用分析[J].中国药房，2006，17(18):1392

4杜广清.处方点评与药师职责[J].首都医药，2009(6)：26

5邱雄泉，梅全喜，鈡希文.“处方点评”制度浅议[J].中国药师，2008,17(14)：56

6张建玮.合理用药情况分析和典型处方点评[J].现代医学,2009,9(6):78