院内获得性肺炎呼吸道病毒病原分析

潘怡然 单晓鸥

院内获得性肺炎呼吸道病毒病原分析

潘怡然 单晓鸥

目的 了解当前小儿院内获得性肺炎（HAP）病毒病原学的状况。方法收集251例HAP的患儿资料，对其中做痰液病毒分离,获得合胞病毒（RSV）、流感病毒、副流感病毒病原学检测阳性结果的病例进行分析。结果251例HAP患儿中141例做了痰液病毒检测，其中阳性67例，病毒检出率为47.52%（67/141），其中以RSV肺炎最为多见。67例病毒性HAP均以喘息为主要临床表现，多数不发热或低热，少部分可以表现为高热，血常规、CRP基本正常。67例中22例有明确的诱因，其中以使用激素最为多见。67例患儿均治疗有效。结论251例住院患儿中HAP病毒检出以呼吸道合胞病毒为主，预后均良好。

院内获得性肺炎 病毒 儿童

【 Abstract】 ObjectiveTo identify viral pathogens from Children with hospital-acquired pneumonia(HAP).MethodsThe clinical data of 251 child patients with HAP admitted to hospital from January 2009 to December 2011,among whom 141 cases had sputum viral examination,were retrospectively analyzed.ResultsAmong 141 patients,viruses were detected in sputum samples in 67 cases with a detection rate of 47.52%(67/141).Respiratory syncytial virus(RSV)was the most prevalent virus and accounted for 83.58%of the total(57/67).Asthma was the main symptom in all patients.High fever developed in a few cases, however,most patients had no fever or a low fever.The blood test and CRP presented normal levels.Among 67 cases,22 had definite disease causes,which was related to hormone use.The treatments were effective in all patients.ConclusionRespiratory syncytial virus is the predominant etiology for child hospital-acquired pneumonia in Children's Hospital affiliated to Wenzhou Medical College from 2009 to 2011.

1 对象和方法

1.1 对象 本院2009-01—2012-01共251例HAP患儿（除外新生儿科病例），141例做了痰液病毒性检验，其中病毒抗原检出阳性的共67例，病毒检出阳性率为47.52%（67/141）。

1.2 标本采集 所有患儿均在确诊为HAP后立即采集痰液标本，采用一次性无菌吸痰管经鼻腔插入7～8cm达到咽部以下负压吸取深部分泌物1～2ml，加入少量0.9%氯化钠溶液置无菌收集管中送检，进行合胞病毒（RSV）、腺病毒（AdV）、流感病毒、副流感病毒等病原学检测。

1.3 统计学处理 采用SPSS17.0统计软件，计数资料比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 各年份病毒检出的性别分布情况 2009年检出男性15例，女性6例；2010年检出男性7例，女性5例；2011年检出男性28例，女性6例。3年间总男女比例为2.94∶1，不同年份间性别比例不同，存在统计学差异（χ2=3.971，P＜0.05）。

2.2 不同年份病毒检出情况 见表1。

表1 不同年份病毒的检出情况[例（%）]

由表1可见，3年间虽以RSV感染最为多见，占总阳性数的83.58%（其中有6例为合并其他病毒感染），但不同年份病毒流行情况不同，其间存在统计学差异（χ2=9.023，P＜0.05）。2009和2011年均以RSV流行为主，而2010年病毒性HAP病原体以副流感病毒Ⅲ为主，RSV感染占第2位。RSV和副流感病毒Ⅲ在不同的年份间检出率不同，有统计学差异；而流感病毒A和副流感病毒Ⅰ在不同年份间检出情况无统计学差异。

2.3 病毒检出的年龄分布情况 不同年龄患儿所占的比例不同，以6个月以内患儿最多，其次为6个月～1岁的患儿。67例患儿中＜6个月的占总数的73.13%，1岁以内共占97.01%，所有患儿均为3岁以内，提示病毒性HAP的主要发病人群为婴幼儿。

2.4 病毒检出的季节和月份分布 见图1、2。

图1 各年份四季病毒检出情况

图2 各年份不同月份RSV检出情况

由图1、2可见，不同年份病毒性HAP高峰并不相同，2009年发病高峰为秋、冬两季，2010年发病高峰位于夏季和冬季；而2011年为夏、秋两季，但四季发病率相差不大。3年中同一病原体在不同年份发病高峰并不相同。RSV在2009年主要高峰为秋、冬季；2010年仅在1、2月份检出；而2011年则表现为全年散发。

进一步分析得出，副流感病毒Ⅲ在各年份均有检出，共13例，检出率仅次于RSV，主要分布于2009年的秋冬季、2010年的夏季、2011年的冬春季。流感病毒A仅在2011年1月份检出1例；副流感病毒Ⅰ共检出3例，在2009年9、10月份及2010年9月份各检出1例。

2.5 临床表现和诱因分析 67例病毒性HAP患儿中均在病程中表现为不同程度的喘息，其中有6例喘息明显，伴有气促。67例中21例患儿有发热，或表现为低热，体温一般持续2、3d，也有少部分患儿表现为高热，最长的1例高热持续7d，为营养不良的流感病毒A感染的患儿。67例患儿均痰液少或为中等量的白色黏痰；血WBC正常或下降，仅2例有WBC轻度升高，且以淋巴细胞为主；绝大多数患儿CRP正常，仅3例有CRP轻度升高，且不高于20mg/L。67例患儿中22例有明确诱因，其中使用激素（＞1周）的占40.91%（9/22），其次为营养不良，共5例，占22.73%，先天性心脏病占第3位，共3例，占13.64%。其他的诱因有百日咳、脑发育不良、麻疹，分别占9.09%、9.09%、4.54%。其中先天性心脏病3例中2例为房间隔缺损，1例为室间隔缺损。

2.6 治疗及转归 在未获得病原学依据前，67例患儿中52例使用抗生素治疗，占总数的77.61%，其中44例使用静脉抗生素治疗，8例采用口服抗生素；在痰液病毒检测获得阳性结果后，仍有部分患儿未停用抗生素治疗。67例患儿均预后良好，其中24例好转出院，43例治愈，均治疗有效。

3 讨论

HAP的病原体为医院特殊环境下的病原微生物，此种感染在患儿入院时并不存在，也不处于潜伏期，而是在住院48h后发生的。一般认为，HAP及重症肺炎常由耐药菌引起，临床医师在治疗时，主要着眼于抗感染治疗，而往往忽视了其他病原体感染。从本研究可以发现，HAP病原体为病毒的并不在少数，病毒检出阳性率为47.52%（67/141），提示临床医师在诊治HAP时应充分考虑病毒感染可能，不宜盲目的使用抗生素。

本研究发现，病毒性HAP男性多于女性，男女比例为2.94∶1，与其他研究报道相一致[2]，这可能与住院患儿男性多于女性有关，至于是否与男女遗传基因不同引起男女免疫功能差异有关尚有待进一步研究明确。研究同时表明，不同年份间男女比例并不相同，这可能与不同年份住院患儿男女比例不同有关，至于是否存在其他相关因素尚有待进一步研究。6个月以内的患儿最为多见，占总数的73.13%，而1岁以内的患儿占总数的97.01%，所有患儿均为3岁以内，表明病毒性HAP以婴幼儿为主，与社区获得性肺炎相一致[3]。可以认为病毒性肺炎主要发生于婴幼儿。此次研究中，并无＞3岁的患儿，可能与年长儿的病毒感染多局限于上呼吸道有关。

3年间检出的主要病毒病原体为RSV，占总数的83.58%，远多于其他病原体感染，与社区获得性肺炎一致[4]。RSV传染性强，感染后产生的抗体不能完全防止感染，部分婴幼儿可出现再次感染，这造成了小年龄组病例比例高发，RSV肺炎发病率居高不下。

由图1可见，RSV阳性检出的高峰在各年份有所不同，2009年RSV阳性检出主要集中在秋、冬季节，2010年主要分布在夏季和冬季，而2011年RSV则表现为全年散发。一般认为，RSV肺炎多发于寒冷的冬春季节及气候骤变时，且居住环境拥挤、通风差、空气污浊致病原微生物增多都可使得RSV肺炎发病增加。3年间RSV HAP高峰各不相同，可能与各年气候条件不一致及不同年份流行的病毒不尽相同有关。

本研究还发现，3年中HAP病毒检出的主要病毒不相一致，这可能与不同年份流行的病毒不同有关。副流感Ⅰ、流感病毒A仅检出数例，而副流感病毒Ⅱ、流感病毒B未检出，考虑可能与此类病原体常呈区域性流行，而在本研究的3年间并无流行有关，其确切的流行病学情况尚需长时间的流行病学调查来了解。

研究表明，病毒性HAP的临床表现：（1）以喘息为主，在病程中表现为不同程度的喘息，发生率为100%；（2）部分病例有发热，表现为低热，体温一般持续2、3d，也有少部分患儿表现为高热，最长的1例高热持续7d;（3）痰液少或为中等量的白色黏痰；（4）血WBC正常、下降或轻度升高，比例仍以淋巴细胞为主；（5）CRP正常或轻度升高。本研究中67例病毒性HAP 22例有明确诱因，其中使用激素（＞1周）的占40.91%（9/22），为最常见的诱因，其次为营养不良，而先天性心脏病（肺多血型）占第3位，其他的诱因有百日咳、脑发育不良、麻疹。通常认为，营养不良、免疫功能低下、佝偻病等患儿易发生肺炎。而较长时间使用激素、营养不良、罹患麻疹、百日咳、水痘等可使得免疫力暂时性下降而发生肺炎的概率增加。脑发育不良可使咳嗽减少，痰液难以排出，易患肺部感染。先天性心脏病（肺多血型）可使肺部血流增多，使病原体更易繁殖。从本研究可见暂时性免疫力低下导致病毒性HAP发生最为多见，其次为营养不良、先天性心脏病等。

一般认为，HAP病原菌以细菌感染为主，临床研究多关注细菌种类及耐药性情况[8-10]。从本研究来看，我院HAP病毒检出阳性率为47.52%，可见细菌并不是HAP的唯一病原，病毒感染也是HAP的重要病原体。发生HAP并不能单纯认为是细菌感染而一概使用抗生素治疗。临床工作者在HAP治疗中往往更关注抗生素的使用[5-6]。

近年来，“超级细菌”事件时有报道，严格、规范使用抗生素是减少、避免耐药菌产生的先决条件。世界卫生组织推荐医院抗生素使用率为30%，英美国家规定为22%～25%，而我国则明确规定限制在50%以内[7]。而研究表明，即使在明确病原体是病毒性HAP病例，其中抗生素的使用率也超出国家规定。

临床表现以喘息为主的患儿，痰液为少量或中等量白色，痰黏若血象、CRP不高或升高不明显，需考虑病毒感染，应送检痰液病毒学检查进一步明确，若一般情况可，可暂缓使用抗生素治疗，而给予一般抗病毒、对症治疗。但在出现以下情况时，需考虑病毒性肺炎合并细菌感染：（1）病情好转后再次恶化；（2）痰液变为黄色或淘米水样；（3）影像学检查出现新的病灶；（4）血象提示WBC计数增高或中性粒细胞比例增高或核左移。在经验性使用抗生素的同时要做多次、重复的痰培养检查，以明确致病菌，并在获得病原学检查后根据药敏试验调整抗生素的使用。

规范抗生素使用最主要的是重视病原学的检查，应多次、多病原检测，临床在考虑细菌感染的同时也要重视如病毒、衣原体、真菌感染等的可能，在做细菌培养的同时也要重视痰液病毒、衣原体等的检验。在明确病原体后，无细菌感染表现的病例应立即停用抗生素治疗。抗生素使用中应注意：不可因发热时间长、体温居高不下就盲目的使用抗生素，给予经验性治疗，应重视病原学的检查，应对检验标本做多病原学联合检测，争取获得病原学依据，合理使用抗生素，以减少体内菌群失调、耐药菌株的产生及真菌感染等。

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Identification of viral pathogens from children with hospital-acquired pneumonia

Hospital-acquired pneumonia Virus Child院内获得性肺炎（HAP）是指住院48h后发生的肺炎[1]，是儿科最常见的院内获得性感染之一，近年其发生率呈上升趋势，越来越引起临床工作者的关注。在疾病初期，往往难以获得病原学资料，临床医生多予以经验性的抗生素治疗，但不深究其病原学而滥用抗生素将导致细菌耐药菌株增加，使得病原体发生变化，治疗变得复杂、困难。故我们收集了本院HAP中病毒检出为阳性的患儿，对其年龄、季节、临床表现等特点进行总结分析，现报道如下，旨在为临床提供参考。

2012-08-14）

（本文编辑：沈昱平）

325027 温州医科大学附属第二医院、育英儿童医院神经科（潘怡然）；呼吸科（单晓鸥）

卓晓鸥，E-mail:sssxooo@sina.com