单极电切镜行经尿道前列腺剜除术90例分析

范晓松 章更生 虞伟星 何非平 陈杰 夏未杰

单极电切镜行经尿道前列腺剜除术90例分析

范晓松 章更生 虞伟星 何非平 陈杰 夏未杰

前列腺增生（BPH）是一种常见老年性疾病，随着我国进入老龄化社会，其发病率呈上升趋势。BPH引起上尿路积水、肾功能不全、膀胱结石、反复血尿感染、重度下尿路症状等可严重影响老年人健康，对于此类BPH伴中重度症状的患者，前列腺切除术仍旧是其主要的治疗方法。本文比较采用3种不同的手术方式治疗我院近年来收治的90例BPH患者效果，报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 回顾我院2011年6月至2012年6月间手术治疗的90例BPH患者资料，按照手术方法不同分为经尿道前列腺电切术（TURP）、经尿道前列腺腔内剜除术（TUERP）、尿道等离子体前列腺腔内剜除术（PKERP）3组，每组30例。选取标准：BPH明确诊断，术前PSA＜4ng/ml，排除合并膀胱结石，膀胱肿瘤者，排除术后病理结果为前列腺癌者及BPH复发者。3组患者基本情况比较表1。

表1 3组BPH患者一般资料比较

由表1可见，3组患者基本情况差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法 TURP组和TUERP组使用德国STORZ公司制单极前列腺电切系统，PKERP组使用佳乐公司制等离子电切系统。3组患者均采用持续硬膜外阻滞麻醉。TURP组采用传统的前列腺电切方式：自内侧向外侧电切，注意识别前列腺外科包膜，以精阜为外侧标志点，中叶不大者先切两侧叶，中叶明显隆起者，可先切中叶，注意12点及尖部的修整。TUERP组和PKERP组采用的剜除术式为：以点切切开精阜内侧尿道黏膜及前列腺侧叶近精阜处粘膜，结合电切袢内推方式找到增生腺体与外科包膜间隙，用镜鞘将腺体沿外科包膜向内侧逆推剥离。于6点处向膀胱颈方向剥离前列腺中叶，于前列腺尖部侧方分别剥离左、右侧叶达前列腺前叶12点处，使增生腺体呈指环状游离，一般留两处与周围相连，以固定腺体，便于切除，一处为6点腺体的近端，另一处为12处腺体的远端部分。镜鞘剥离过程中可用切割袢电凝血管断面，点切纤维粘连带。此时前列腺血供大部分已断，周围标志清晰，于12点部自上而下，按序将已剥离的腺体快速、由浅入深地切碎。

1.4 观察指标 术前及术后3个月IPSS、QOL、Qmax、RUV；用经腹超声计算（上下径×左右径×前后径×0.52× 1.05）术前前列腺重量；记录手术时间、术中失血量（采用Desmonol比色法，术中出血量（L）=冲洗液用量（L）×术后冲洗液总血红蛋白浓度/术前血总血红蛋白浓度、腺体切除重量；观察术后膀胱冲洗液体总量（使用3 000 ml袋装0.9氯化钠溶液持续冲洗）、术后并发症情况。

1.5 统计学处理 采用SPSS 13.0统计软件，计量资料采用表示，组间比较采用t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

3组患者手术经过顺利，术中均无TURS综合征发生，术中、术后均无输血，术后均无二次手术止血，术后1个月内各有1例尿道外口狭窄，经尿道扩张后均于术后3个月内好转，术后均无真性尿失禁。3组患者术后相关指标比较见表2、3。

由表2、3可见，3组患者手术出血量、术后膀胱冲洗液总量、腺体切除量，TUERP组与PKERP组比较差异无统计学意义（P＞0.05），两组与TURP组相比差异均有统计学意义（均P＜0.01）；术后3个月，3组患者RUV、Qmax、IPSS、QOL与术前比较，差异均无统计学意义（均P＜0.01）。

表2 3组患者术后近期指标比较

表3 3组患者术后3个月回访指标比较

3 讨论

虽然TURP目前仍旧是BPH手术治疗的“金标准”[1]，但其也存在局限性。首先，TURP为逐层、逐刀的顺行切割法，术中以见到不同于腺体的“白色纤维网状”的前列腺外科包膜为界，而实际操作中由于前列腺外科包膜的纤薄，加之冲洗液压力的变化及外科包膜残余腺体厚度的不同，要完整正确的辨认腺体和外科包膜的界限是相当困难的[2]，因此TURP是难以做到类似于开放手术式的完整的包膜内前列腺剜除。其次，TURP在切除过程中，冲洗液为甘露醇或5%葡萄糖溶液，术中过多吸收易致血容量扩张和低钠血症引起的TURS综合征，可出现心力衰竭、脑水肿等严重并发症。TURP过程中前列腺血管的持续暴露及切破外科包膜致包膜外静脉窦开放是冲洗液吸收的主要途径。

鉴于TURP的切除不彻底性，学者们一直在不但探索研究，经过数年的发展，刘春晓等[3]报道前列腺剜除术，疗效满意，另有3年的随访报道亦证实其疗效与TURP相当[4]。其采用的手术方式不同于早期报道的先电切出凹槽（一般凹槽多选自5、7点或6点）识别前列腺外科包膜再剜除中叶、两侧叶的前列腺剜除术[5]，而是采用精阜内侧点切尿道黏膜后即开始剥除腺体，因此剜除更加完整，手术方式与名称更为贴切。对于此法我们体会：（1）逆推剥除腺体时，依靠物理力量，动作要轻柔，可以减少尿失禁；（2）逆推中叶时，注意认清包膜，掌握好方向，早期病例捅破前列腺外科包膜进入膀胱颈后多见；（3）电切镜鞘进入正确的腺体、包膜界限进行剥离时，可感“破竹”样感觉；（4）切记留有腺体与膀胱颈相连以固定腺体，腺体活动影响电切速度及总手术时间。

与传统的TURP相比剜除法腺体和外科包膜界限清晰，腺体切除完全，不易切破包膜。保持外科包膜的完整性，有助于减少冲洗液的吸收，减少TURS综合征的发生。在处理前列腺尖部时，主要以机械操作为主，有效避免电效应与热效应损伤尿道外括约肌而导致的尿失禁。与PKERP相比，虽然等离子电切在电热损伤、止血、TURS综合征发生率等方面较单极电刀电切有优势[6]，但这种优势主要体现前列腺腺体血供不断，持续切除的时候。而此种剜除法在剥除腺体时主要依靠镜鞘的机械力，仅在腺体与外壳包膜分界处止血或切断纤维粘连时使用点切、点凝的通电下操作方式，最后持续切除游离腺体时，前列腺血供已几乎完全离断，因此这种手术方式下，单极电切系统和等离子电切系统的差距已大大缩减。本次回顾研究结果已证实TUERP效果及安全性与PKERP相仿，而在手术出血量、腺体切除量方面较TURP有明显的优势。

另一方面，经过十余年TURP的发展，目前我国普通单极电切设备普及率高，沿海部分乡镇级医院都拥有单极电切镜。TUERP使用原有设备，改进手术方式，因此还有节约医疗资源的经济效益，在目前我国还有推广意义。

[1]那彦群,叶章群,孙光,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南(2011版)[M].北京:人民卫生出版社,2011:129.

[2]Horninger W,Unterlechner H,Strasser H,et al.Transurethral prostatectomyl mortalityand morbidity[J].Prostate,1996,28(3):195-200.

[3]郑少波,刘春晓,徐亚文,等.腔内剜除法在经尿道前列腺汽化电切术中的应用[J].中华泌尿外科杂志,2005,26(8):558-561．

[4]Zhao Z,Zeng G,Zhong W.A prospective,randomised trial comparing plasmakinetic enucleationg to standard transurethral resection of prostate for symptomatic benign prostatic hyperplasia: three-year follow-up results[J].Eur Urol,2010,58(5):752-758.

[5]陈向东,张顺兴,陆洪兵.应用Gyrus等离子体切割系统经尿道前列腺剜除术(附75例报告)[J].中国男科学杂志,2003,17(4):247-249.

[6]王大伟,鲁军,夏术阶,等.经尿道前列腺等离子双极电切与TURP治疗BPH的疗效比较[J].临床泌尿外科杂志,2007,22(7):520-522.

2013-02-25）

（本文编辑：田云鹏）

312300 上虞市人民医院泌尿外科