生脉注射液对脓毒性休克早期液体复苏血管外肺水及相关因素的影响

赵滋苗 陆军 丁月平 马丹女

生脉注射液对脓毒性休克早期液体复苏血管外肺水及相关因素的影响

赵滋苗 陆军 丁月平 马丹女

目的 探讨生脉注射液对脓毒性休克早期液体复苏患者血管外肺水及相关因素的影响。 方法 选取38例感染性休克患者（生脉组20例，对照组18例），两组患者均以液体复苏至患者中心静脉压（CVP）≥8mmHg作为复苏终点，并施以内科基础治疗。生脉组同时加用生脉注射液80ml，用5%葡萄糖注射液250ml稀释，1次/d。通过脉搏轮廓曲线连续心排血量监测技术监测两组患者液体复苏结束后即刻（T0）、6h（T6）、12h（T12）、24h（T24）的血管外肺水指数（EVLWI）、CVP、心排血指数（CI）、外周血管阻力指数（SVRI）、全心舒张期末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）等血流动力学指标及动脉血pH值、PaO2、PaCO2和SaO2、PaO2/FiO2的变化，并记录28d病死率。 结果 生脉组患者T6、T12、T24时刻CI、GEDVI、ITBVI均较对照组明显增加（P＜0.05或0.01），EVLWI明显降低（P＜0.01）；两组患者相同时点CVP、SVRI的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。生脉组T12、T24时刻PaO2/FiO2均显著高于对照组（均P＜0.01）。生脉组患者28d病死率明显低于对照组（P＜0.05）。 结论 在液体复苏及常规治疗基础上，加用生脉注射液可以进一步降低脓毒性休克早期液体复苏时EVLWI，增加CI、GEDVI、PaO2/FiO2，可以改善休克症状、加强脏器功能保护，具有积极作用。

生脉注射液 脓毒性休克 血管外肺水 相关因素

脓毒性休克是导致重症患者死亡的主要原因。近年来，尽管抗感染治疗和器官功能支持技术取得了长足进步，但脓毒症性休克患者单纯西药疗法的病死率为仍高达54.15%，其中APACHEⅡ评分为20～30的患者病死率为50%[1]。Gunnar等[2]研究发现，脓毒性休克患者病死率达62.2%，其中APACHEⅡ评分为18～24的危重症患者病死率为58.3%。高心排血量和低外周血管阻力导致组织灌注不足是脓毒性休克的血流动力学特征，而外周血管张力障碍和毛细血管渗漏是引起其血流动力学异常的基本病理生理机制。因此，血流动力学的监测与分析，以及根据血流动力学指标的变化给予及时治疗就显得尤为重要。本研究旨在观察生脉注射液治疗对脓毒性休克患者血管外肺水指数（EVLWI）、心排血指数（CI）、中心静脉压（CVP）及全心舒张期末容积指数（GEDVI）等血流动力学指标的影响，以期为临床提供帮助。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-08—2012-05我院收治的脓毒性休克患者38例，均符合感染性休克诊断标准。排除标准：（1）年龄＜18岁或＞80岁；（2）妊娠期或哺乳期妇女；（3）存在股动脉置管的禁忌证；（4）慢性心力衰竭或终末期多器官功能衰竭患者；（5）操作未征得患者或家属同意；（6)有手术指征者；（7）预计进入ICU后12h内可能死亡及放弃抢救的患者；（8）对方案中使用的药物过敏者；（9）目前正在参加其他药物研究者。根据患者就诊顺序按奇偶分为生脉组与对照组。生脉组20例，男11例，女性9例；年龄35～83（69.80±13.85）岁；肺部感染11例，自发性腹膜炎2例，严重创伤3例，化脓性胆管炎3例，重症胰腺炎1例。对照组18例，男9例，女9例；年龄38～85（67.94±12.72）岁；肺部感染12例，自发腹膜炎2例，严重创伤3例，糖尿病坏疽1例。两组患者性别、年龄及基础疾病的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 治疗方法 两组患者均给予复方氯化钠（四川科伦药业股份有限公司生产）及羟乙基淀粉氯化钠注射液（北京费森尤斯书比医药有限公司生产）快速滴入液体复苏，以患者CVP≥8 mmHg作为复苏终点，一般复苏时间为6～12h。同时施以内科基础治疗，包括血管活性药物的应用、抗生素治疗、积极治疗原发病、应用激素、机械通气、控制血糖、预防深静脉血栓和应激性溃疡及持续肾脏代替治疗。生脉组在液体复苏的同时加用生脉注射液（上海和黄药业有限公司提供）80ml，用5%葡萄糖注射液250ml稀释，1次/d。共治疗2周。

1.3 观察指标 应用心电监护仪（PHILIPS Intel-liVue MP20）持续动态监测血压、心电、呼吸及血氧饱和度，记录两组患者液体复苏结束后即刻（T0）、6h（T6）、12h（T12）、24h（T24）的EVLWI、CVP、心排血指数（CI）、外周血管阻力指数（SVRI）、全心舒张期末容积指数（GEDVI）、胸腔内血容积指数（ITBVI）等血流动力学指标及PaO2/FiO2的变化，并记录28d病死率。

1.3.1 血流动力学指标 经颈内静脉或者锁骨下深静脉置中心静脉导管（7F，美国Arrow公司），连续监测CVP，并接温度探头后与血液动力学测量模块连接。自股动脉置入PiCCO导管（4F，德国PV2014L16），调零后持续监测有创动脉压。经中心静脉导管注射4～10℃0.9%氯化钠溶液15ml，通过脉搏轮廓曲线连续心排血量（PiCCO）监测技术测定CI、EVLWI、SVRI、GEDVI及ITBVI等。

1.3.2 肺气体交换指标 经股动脉导管取血进行动脉血气分析，测定动脉血pH值、PaO2、PaCO2和SaO2，计算PaO2/FiO2。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，计量资料均以表示，组间比较采用方差分析，计数资料的比较采用χ2检验或确切概率法检验。

2 结果

2.1 两组患者不同时点血流动力学指标的比较 见表1。

表1 两组患者不同时点血流动力学指标的比较

由表1可见，生脉组患者T6、T12、T24时刻CI、GEDVI、ITBVI均较对照组明显增加（P＜0.05或0.01），EVLWI明显降低（P＜0.01）；两组患者相同时点CVP、SVRI的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 两组患者不同时点PaO2/FiO2及28d病死率的比较 生脉组T0、T6、T12、T24时刻PaO2/FiO2分别为226.25±21.21、229.12±22.46、249.33±23.42**、254.65±17.89**，对照组分别为237.80±21.60、234.55±24.22、238.10±45.40、241.78±30.89，生脉组T12、T24时刻PaO2/FiO2均显著高于对照组（均P＜0.01）。生脉组患者28d死亡8例，病死率为40.00%；对照组患者28d死亡10例，病死率为55.56%。生脉组患者28d病死率明显低于对照组（P＜0.05）。

3 讨论

脓毒性休克是一种特殊类型的急性循环衰竭，是ICU患者的首要死因[3]；主要表现为细胞的氧输送和氧利用不足，导致有氧代谢转为无氧代谢、乳酸产生增多及细胞损伤；对心血管的损害包括心肌抑制、血管张力和通透性异常、氧输送和代谢异常，最终导致多脏器功能衰竭甚至死亡[4]。

早期充分的液体复苏是治疗脓毒性休克的有效策略之一，也是治疗脓毒性休克的基础，其目的是通过快速扩容增加心排血量和运氧能力[5]。然而，由于毛细血管渗漏，液体复苏在改善组织灌注的同时，可能会增加组织水肿而增加肺水，导致组织缺氧、呼吸功能恶化[6]。同时，感染患者血管通透性增加，如补液过多可能导致液体正平衡，加重组织水肿，更不利于感染的控制，而且肺毛细血管由于解剖结构的原因，更易出现毛细血管渗漏，表现为肺水增加，氧合障碍，甚至引起急性肺损伤/急性呼吸窘迫综合征[7]。Martin等[8]报道，严重感染患者如EVLWI较低，生存率相对较高。由此可见，EVLWI是毛细血管渗漏的预测指标，降低肺水也就降低了毛细血管渗漏，清除EVLWI成为治疗的关键。另外，脓毒症时内毒素可直接损伤肺内皮细胞和肺泡上皮细胞，以及由此造成凝血系统级联反应，凝血和纤溶系统平衡受损，导致纤维蛋白沉积在肺泡和肺微血管中，使肺血管通透性增加、肺水肿，以及微血栓形成。

感染性休克可归属中医学“厥脱”范畴，中医学认为其多是由于外邪侵袭机体，或素体亏虚、复感外邪等引起，故基本治疗原则应是扶阳气、存阴液。生脉注射液中含人参、麦冬、五味子三药，具有益气养阴固本之功效，用于气阴两亏，脉虚欲脱的心悸、气短、四肢厥冷、汗出、脉欲绝、心肌梗死及厥脱等症的治疗[9]。现代药理学研究表明，生脉具有改善心脏泵血功能、扩张冠脉血管、增加冠脉血流量、抗凝血和提高机体免疫力的药理作用，临床上主要用于冠心病心绞痛、心肌梗死、感染性休克和心源性休克等疾病的治疗[10]。目前的研究认为，人参可抑制Na+-K+-ATP酶，促进Ca2+内流，增加心肌收缩力，纠正心源性休克[11]；可改善微循环，扩张血管，提高机体适应性，达到升压、稳压作用[12]；可抑制炎症介质的释放，防止全身炎症反应综合征的发生、发展[13]；具有抗氧化自由基和脂质过氧化、镇静、增强免疫功能、稳定细胞膜、提高细胞修复能力、增强红细胞中2，3-二磷酸甘油酸浓度、促进氧向细胞组织释放并加速细胞ATP合成等作用[14-15]。人参所含主要成分为人参皂苷等，虽无直接抗内毒素的作用，但对内毒素引起的休克有明显的防治效果，其抗内毒素的作用可能是通过改变机体应激状态，促进紊乱功能恢复和机体损伤修复，增强免疫力，提高对各种有害刺激的防御功能来实现的[16]。

本研究结果显示，感染性休克早期液体复苏时加用生脉注射液可以明显增加CI、GEDVI、ITBVI及PaO2/ FiO2，并降低EVLWI及28d病死率，但对CVP、SVRI影响不明显，具有较满意的效果。其中EVLWI降低间接证明生脉注射液可能可以减少毛细血管渗漏，从而降低血管外肺水。由此可见，针对脓毒性休克患者，应用生脉注射液可以改善休克症状、加强脏器功能保护，具有积极作用。

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Effect of Shengmai injection on extravascular lung water and related factors at early fluid resuscitation stage of septic shock

Shengmai injection Septic shock Extravacular lung water Correlated factors

2012-10-15）

（本文编辑：欧阳卿）

310005 杭州，浙江中医药大学附属第二医院重症医学科

【 Abstract】Objective To investigate the effect of Shengmai injection on extravacular lung water and related factors at the early fluid resuscitation stage of septic shock. Methods Thirty-eight patients with septic shock were randomly assigned to the treatment group(n=20)and the control group(n=18).Patients received basic treatment combined with fluid resuscitation until the central venous pressure(CVP)reached≥8mmHg.Patients in treatment group additionally received Shengmai injection.The hemodynamic indices,including extra-vascular lung water index(EVLWI),CVP,cardiac index(CI),systemic vascular resistance index(SVRI),global end-diastolic volume index(GEDVI),intrathoracic blood volume index(ITBVI)and oxygenation index (PaO2/FiO2)were monitored at baseline(T0),6(T6),12(T12)and 24h(T24)after ending fluid resuscitation,and the 28d mortality was also observed. Results Compared with the control group,CI,GEDVI and PaO2/FiO2increased significantly at T6,T12and T24, while EVLWI and 28d mortality was decreased in the treatment group(P＜0.05 or 0.01).But the difference in CVP and SVRI was not statistically significant between two groups at corresponding time points(P＞0.05). Conclusion On the basis of the fluid resuscitation and basic treatment Shengmai injection can further improve CI,GEDVI,ITBVI and PaO2/FiO2,decrease EVLWI and 28-d mortality,but showed no effect on CVP or SVRI at the early fluid resuscitation stage of septic shock.