激光周边虹膜成形术联合激光周边虹膜切除术治疗闭角型青光眼58例临床分析

陈桂文

激光周边虹膜成形术联合激光周边虹膜切除术治疗闭角型青光眼58例临床分析

陈桂文

原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma，PACG）是我国最常见的青光眼类型，占青光眼76.4%，致盲率高，且具有不可逆性。它是原先就存在的异常虹膜构型而发生的前房角被周边虹膜组织机械性阻塞，导致房水流出受阻，造成眼压升高的一类青光眼。而激光干预可有效地治疗因房角关闭导致的眼压升高。我院为58例（73眼）PACG患者进行激光周边虹膜成形术（ALPI）联合激光周边虹膜切除术(LPI)治疗，取得满意效果，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院2011年1至12月门诊和住院的PACG患者58例（73眼），男16例（20眼），女42例（53眼），年龄42～79岁，平均62.5岁；眼压＞40mmHg 7例（10眼），＞30mmHg21例（27眼），≥22mmHg30例（36眼）；裸眼视力＜0.05有4例（4眼），＜0.1有27例（38眼），＜0.3有19例（22眼），＜0.5有5例（6眼），≥0.5有3例（3眼）；房角镜检查：房角关闭＜2个象限10例（10眼），＜3个象限42例（57眼），≥3个象限6例（6眼）；用Von Herick裂隙灯法观察周边前房深度＜1/ 3CT 17例（19眼），＜1/4CT 41例（54眼）；超声生物显微镜（UBM）检测所有患者虹膜根部贴近小梁网。

1.2 方法 所有患者均用1%毛果芸香碱滴眼液（山东博士伦瑞达制药有限公司，批号：10120502，规格5ml: 25mg）滴治疗眼，1次/10min，共4次，再将0.4%盐酸奥布卡因滴眼液（日本参天制药株式会社，批号：B1009，规格20ml∶80mg）滴眼1次，先进行激光周边虹膜成形术，再联合行激光周边虹膜切除术。术后局部用0.1%氟米龙滴眼液（日本参天制药株式会社，批号：1FM4279，规格5ml∶5mg），4次/d，连续3d，早期继续用0.5%噻吗心安滴眼液（山东博士伦瑞达制药有限公司，批号：10112902，规格5ml∶25mg）滴眼2次/d。（1）ALPI：①仪器设备：多波长氪激光（科医人公司生产，型号：Novus Varia），②激光参数：光斑大小500μm，持续时间0.5s，功率200～400mW，③操作方法：Abraham角膜接触镜置于眼球上，激光击射虹膜中外1/3交界处隐窝，调节激光能量，使击射处虹膜收缩，虹膜根部拉平，以产生虹膜基质收缩而无色素脱落为宜，360°范围共约24～30个点。（2）LPI：①仪器设备：Nd:YAG激光（科医人公司生产，型号：Aura），②激光参数：光斑30μm，激光能量4～10mJ，③操作方法：将激光击射于鼻上或颞上象限虹膜根部隐窝处，如果没有隐窝，则击射于激光周边虹膜成形术后脱色素处，避免击射于12点处，以免术中形成的气泡在此处停留，妨碍手术进行。所有的患者都在术后第1、2、3天，1、2、3个月及半年随访。

1.3 结果

1.3.1 一般情况 本组58例（73眼）均一次性完成激光周边虹膜切孔，成功率达100%。裸眼视力＜0.05有3例（3眼），＜0.1有23例（31眼），＜0.3有21例（26眼），＜0.5有7例（9眼），≥0.5有4例（4眼）。术后视力比术前视力有好转，但是不明显。经前房角镜检查：房角关闭完全开放9例（11眼），＜2个象限47例（60眼），＜3个象限2例（2眼），≥3个象限0例（0眼）。周边前房深度均≥1/3CT。UBM检测所有患者虹膜根部变薄而平直，虹膜小梁角开放。

1.3.2 58例患者术后与术前眼压比较 见表1。

表1 58例患者术后与术前眼压比较（眼）

由表1可见，经过χ2检验，术后眼压明显下降（P＜0.05）。

1.3.3 并发症 所有患者58例（73眼）均无虹膜出血，无虹膜周边切孔闭锁，无角膜内皮灼伤，只有15例患者术后出现前房炎症反应，经滴0.1%氟米龙滴眼液后消退，暂时性眼压升高3例（3眼），经药物控制2～3d后消退，1例(1眼)术后随访半年出现周边虹膜萎缩。

2 讨论

PACG是由于前房角关闭，导致房水流出受阻而引起的眼压升高。传统的治疗方法包括缩瞳、碳酸酐酶抑制剂、高渗剂、β受体阻滞剂滴眼液以及手术治疗（小梁切除术、周边虹膜切除术等）。药物治疗无法解除瞳孔阻滞及房角粘连，传统周边虹膜切除术可以解除瞳孔阻滞，不过它创伤大，而且增加了患者的经济和精神负担。而LPI是通过激光在虹膜周边部击穿一个小孔，使后房房水直接经此切孔流入前房，使虹膜变平坦、周边前房加深[1]，从而解除瞳孔阻滞。ALPI是通过激光对周边虹膜进行击射，使其发生烧灼性地收缩而机械性地拉开房角的虹膜，从而达到增宽狭窄的房角或开放房角，有利于房水排出，眼压降低[2]。所以将ALPI与LPI联合治疗，不仅解除瞳孔阻滞，而且可以打开部分粘连的房角。本组58例（73眼）PACG患者进行了联合治疗均取得满意的治疗效果。

ALPI联合LPI的优点：（1）增加一次手术成功率。ALPI已经将周边部虹膜烧灼后变薄，再在变薄的虹膜上进行LPI，这样虹膜周边孔一次性完成的概率就大大提高，避免了单纯LPI时由于周边虹膜无隐窝或较厚，难以一次性击穿，大量的虹膜色素脱落阻塞房角，导致闭角型青光眼急性发作。本组100%成功率就是很好的证明。（2）操作简便安全。激光联合术是在有仪器设备的情况下门诊就可操作，而且可以多次进行，重复性强、痛苦小、费用少，而传统周边虹膜切除术不仅要住院治疗，而且费用大、患者所受的痛苦也较大。（3）疗效好。激光联合术不仅增宽房角或开放房角，而且解除了瞳孔阻滞、加深了周边前房深度，这样PACG的眼压很稳定,而且可以作为PACG急性发作的首选治疗方法。ALPI引起虹膜构型的改变是非永久性地，联合LPI后，远期疗效是肯定的。（4）并发症少。本组患者仅有轻微的前房炎症反应及暂时性地眼压升高，经药物控制后均消退。

ALPI联合LPI的注意事项：（1）APLI击射位置为虹膜中外1/3交界处，而LPI则选择在虹膜中外1/3交界处的隐窝处、或者无隐窝时击射在原先APLI击射后出现虹膜色素脱失的位置上，这样就可以避免损伤角膜内皮[3]及晶状体。（2）术前应先用药物控制眼压，避免角膜水肿而阻碍了激光视线。（3）周边虹膜切孔直径必须＞2mm，如果切孔过小，随着时间的推移切孔会闭锁。（4）APLI的光斑及能量不宜太小或太大，击射时以产生虹膜基质收缩而无色素脱落为宜。

综上所述，ALPI联合LPI具有操作简便安全、疗效好、并发症少等优点，是治疗PACG的有效手段，值得推广。

[1] 胡慧娟,任泽钦,鲍永珍,等.Pentacam眼前节分析系统在激光周边虹膜切除术前后眼前节结构评估中的应用[J].中华眼科杂志,2010, 46(12):1110-1114.

[2] 周炜,黄焕光,郑洁,等.激光周边虹膜成形术治疗闭角型青光眼的中远期结果[J].中国实用眼科杂志,2009,27(11):1284-1286.

[3] 林雪松,宋晏平,黄丽娟.激光周边虹膜成形术治疗闭角型青光眼急性发作的临床观察[J].中国实用眼科杂志,2009,27(5):459-461.

2012-03-02）

（本文编辑：沈昱平）

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