相对价值比率在医院绩效管理中的运用

丁国强 刘卫东 吴恭民 黄震 毛桑

●医院管理

相对价值比率在医院绩效管理中的运用

丁国强 刘卫东 吴恭民 黄震 毛桑

卫生部先后于2004年决定在全国范围内开展纠正医疗服务领域中收受药品回扣、红包、开单提成、乱收费等不正之风的专项治理工作；2005年初在全国卫生系统开展“以病人为中心，以提高医疗服务质量为主题”的医院管理年活动。由此可见，政府已经对当前医疗服务市场上出现的“看病贵，看病难”等现象给予了高度的关注，正在采取各种措施加以解决。基于此，笔者对国有医院的单纯以科室收支结余来分配奖金的制度改革探讨如下。

1 研究内容

本研究把浙江省的收费项目（约6 000～7 000个工作项目）作为工作量的考核，应用美国哈佛的RBRVS评估系统，对临床服务项目（即收费项目）做难度和强度系数界定，确定个案医院临床医、护、技人员新的工作量化评估标准。根据不同科室、职务人员的服务贡献情况，建立起临床医技医师、护理、技师三类不同的绩效工资核算制度。有利于全面调动全院职工工作积极性，进而达到“开源效果”。本研究将绩效工资70%按工作量计算，30%作为医疗服务、医疗质量等考核奖。能有效提升医院的品质管理。对全院设计科室可控成本，建立分科成本制和科室可控制成本制度，以有效控制医院的支出成本，能有效减少浪费现象，达到“节流效果”。

2 研究方法

为了解新制奖励金制度对医院与医师的影响，本研究同时采取资料分析法与调查研究法。资料分析法的目的在了解新制奖励金制度对医院营运成果绩效的影响，调查研究法的目的在了解医师对此一制度的认知、看法、因应行为与评价的差异，在本研究分为两部分来做是为了弥补彼此之不足。

2.1 研究对象 个案医院的选择标准有：（1）财务状况良好，指其会计制度有经过院外会计师财务签证及税务签证；（2）已通过三级乙等医院评审；（3）已实施计算机作业。本研究选择东部某区域医院为个案符合此三项条件。

个案医院之发展。个案医院创建于1941年，经过半个多世纪的历程，不断发展壮大，发展成为集医疗、急救、教学、科研和预防保健为一体的三级乙等综合性医院。目前个案占地面积16万余平方米，建筑面积11.7万余平方米，开放床位911张，在编正式职工1 202人，高级职称医护人员194人。全院开设24个病区、46个临床医技科室。2011年在全国县级医院中综合实力排名第八，在当地享有较高的声誉，是一家颇受地方肯定的医院。

2.2 资料收集 本研究数据的收集，一方面以访谈方式进行，将受访者意见作为本研究薪资设计的参考，另一方面收集本研究绩效工资制度所需收入、成本等相关资料，用于制度转变试算并与现行绩效工资制度作比较。本研究邀请成本科、财务科、帐务科、人力资源部及信息部等主管，说明研究内容，希望得到哪些资料。取得个案医院的次级数据，如经营管理报表、利润中心报表、责任中心直接成本报表等，除了要了解每种报表的内容，同时还需了解报表背后的管理制度，经多数讨论，从中节录本研究所需的资料。

3 绩效工资制度设计

3.1 用于估算医生报酬的RBRVS 以资源投入为基础的相对价值比率（resource-based relative value scale，RBRVS），是以哈佛大学肖庆伦教授为首的一个课题组经过十年的努力，研究出的一种新的医生服务酬金支付系统，其基本思想是通过比较医生服务中投入的各类资源要素成本的高低来计算每次服务的相对值，即确定全部服务项目的非货币单位表示的相对价值比率（RVS），并结合服务量和服务费用总预算，算出RVS的货币转换系数，该系数与每项服务RVS的乘积推算出该项服务的酬金价格。

RBRVS的局限性：有两个资源投入要素未计入RBRVS模型。一个是医生能力，原则上提供高质量服务的医生应获得更高的服务酬金，但尚未找到可靠的方法把它计入RBRVS。另一个要素是患者病情的严重程度和复杂程度，它足以影响资源投入水平。此外，从应用角度讲，这种医生服务酬金支付系统还不适合我国国情，只能作为我们研究中的理论参考。

3.2 总体设计 医疗服务作为技术密集型和知识密集型的一种生产活动，医务人员的工作能力对这一活动产生决定性影响。因此，本课题以体现医务人员的工作能力和技术含量为切入点，本着抽象问题具体化、定性问题数据化的思想，综合评估不同医务人员之间技术含量的比价关系，并进一步测算医疗项目中的绩效工资。

3.3 设计原则与目标 （1）定量化原则。本课题把反映医务人员工作能力和技术含量的水平、医院投入成本、技术风险等三要素数据化和定量化，具体说就是用量化技术水平，量化成本标准，来分析不同技术系列间的价值比例关系。最后形成医疗服务的相对价值比例，并据以核算临床人员的劳务所得或奖金；（2）易操作原则。在测算过程中，所涉及到的计算原理和数学模型明确易懂，通用性好、透明度强，便于测算与操作，既可用于各医院和科室根据自身的情况进行测算，也可用于某一地区社会平均成本的测算；（3）针对性原则。本课题对绩效工资的研究，一个主要的特点是将医疗服务的绩效工资游离于医疗服务总成本之外，单独对其进行分析和测算，而且可以针对不同的需要测算一个科室、几个科室或者全院的各医疗项目中绩效工资的含量与构成；针对性的另一个方面是可以针对总绩效工资的不同内涵，测算出医疗服务项目中相应的绩效工资含量；（4）对比性原则。通过本课题研究的方法测算出的医疗服务项目中的绩效工资，可以进一步与相应项目的现行价格进行对比，找出存在的不同点，分析产生这些差异的背景和内在原因，为完善医疗服务价格政策提供依据。

4 工作量绩效评估的方法

现代医院日益强调集约化和精细化管理，作为医院人力资源管理中重要一环的绩效工资核算制度也必须更快地适应全新的医疗卫生环境和形势。因此，为有效解决全成本核算制度显现的问题，期望同时体现收入与工作量并重的效益，个案医院自2010年开始实施了以工作量化为主导的绩效工资制度改革。下面重点介绍对临床医师进行工作量绩效评估的方法。医师工作量的绩效评估，要鼓励医师提高医疗技术能力，积极承担技术含量高、风险难度大的“医疗服务项目”首先应界定清楚医师在提供各项医疗卫生服务时的投入。RBRVS核算医师劳务费的方法适用于医师作为独立经营主体，患者以服务项目支付医疗费用的卫生服务体系。但在我国，公立卫生机构和卫生部门都是由国家给予固定薪资或固定薪资加上部份奖金的形式结算医师劳务费。医院为经营主体的医疗卫生体制在一定程度上弱化了国内医师劳务费与医师投入价值的相关程度。为改变这种投入与产出的脱钩现象，突出绩效工资对医师工作的激励作用，医院在医师绩效工资核算中应当尽可能的体现各种“医疗服务项目的非货币单位表示的相对价值比率”，如此医师在从事技术要求高、风险难度大的医疗服务项目时方能得到更多的绩效奖励。以美国RBRVS标准为参考，具体研究方法与步骤如下：（1）医师工作（physican work）：实际测量我院医师提供某项医疗服务时，所耗费的时间与努力的强度。具体实际进行我院各类成本与工作测量；（2）医疗风险系数与纠纷（malpractice）：这部分直接参考美国各专科医师的医疗纠纷保险费用金额来核定；（3）导入医师基本工作量基准：在以医疗服务项目为基础核算医师绩效工资模式中，需体现基础工作量以外的超额劳动。医师绩效工资的核算既要体现“开源”，通过医护人员具体生产投入的不同所产生工作量的劳动价值；也应体现“节流”，通过医护人员有意识的节能消耗，降低医院经营成本所产生的经济价值；（4）理清护理工作量的绩效评估内容：我们对护理人员绩效考核的主体锁定为病房护士站，对护理人员工作量的绩效评核标准设定为实际照护患者数和病房入、出院患者量。如果我们将护理人员静脉输液、配药、鼻饲、吸痰、换药等一系列照护患者的处置视为护理工作当量，那么我们可以从医院信息系统数据库中实地测量护理实际照护患者数、患者入出院人数对护理劳动投入的影响；（5）护理时数的运用：国内目前护理分级制度是按护理工作应当完成的服务内容作为依据。但在我国目前一、二、三、特级护理物价收费规定中并未就临床专科的属性而作出明确区分，因而只能通过护理时数来对护理人员的工作当量进一步的权衡。如果将日常护理工作分拆成患者口服给药、交班、电话联系、巡房、小量静脉给药、计算机操作等一系列具体操作，我们可以从数据中发现，不同专科护理对护理人员具体操作的频数存在相当的差异。在绩效工资核算中用护理时数的概念权衡目前医疗服务收费定价中对绩效工资核算的缺失，将在一定程度上有益于提高绩效工资核算的公平性和合理性。

5 个案分析

5.1 医院总体效益明显增长 我院实施奖金制度改革，新型的绩效工资方案经过半年的运行已初见成效：医院整体收入较实施前同期增长11.84%。另外医师人均产值也由实施前的每人均112 711元提高到每人均126 051元，可见工作量奖金制度具有一定激励成效，其中对治疗、检查、诊察收入，床位收入，护理收入等劳务收入的有效提升尤为明显。见表1。

表1 绩效工资制度改革前后收入分析差异比较（元）

另外，由于我院病床使用率已达满负荷使用，新奖金制度只有通过提升病床周转次数来提高医院与科室经营效益（另配合护理人员工作量奖金制度的改革）。见表2。

表 2 绩效工资制度改革前后服务量差异比较

5.2 可控材料和低值易耗品等支出减少 作为基础工作量项目之一的材料成本管控结果相对取得较好成效。虽然材料收入增加（13.42%）与材料支出增加（12.41%）有些许控制成效。但进一步分析，主要因为氧气、化验的工作量较上年有较大的增长，因此带来氧气费、化验材料的成本增加所致。然而低值易耗品、放射材料则都能获得有效控制，最为突出的是在工作量总体增长的前提下，低值易耗品与放射材料成本却不升反降。见表3。

表3 绩效工资制度改革前后材料支出差异比较（元）

6 结论和建议

6.1 研究结论 在医院开始实施新制奖金制度之际，有感卫生部急于藉新医改改善现在整个卫生系统所存在的“看病难，看病贵”的问题，同时将经营自主权放大，放宽卫生系统的相关准入标准。以收支结余模式计提奖金的绩效工资制度在过去所产生的种种缺失，将随新制奖励金制度的实施而有所改变。本研究强调医院员工与医院之间除有代理关系之外，应发展准合伙关系，即双方有共同承担经营财务风险的关系；把全院职工根据不同的工作性质差异制定出适合各自的相关绩效考核KPI来核算其绩效工资，有利与让各自找到适合自身的绩效改善面。

本研究针对医师是按照医师的贡献多寡来分配薪资，医师的贡献计算办法是根据各个执行项目的风险性、技术含量、时间投入确定不同的提拨比例，各项目乘以提拨比例的乘积的累加就为医师的奉献，其奉献不仅限于其直接为科室所创造的奉献（手术项目，住院诊察费），还包括其为辅助科室所创造的间接奉献（医师所开B超、CT等检查），各种贡献均量化给予适当的权重，其总贡献就可用来分配总薪资，因为提拨比率在事先就由医院确定，一经确定不随意更改，可减少现行按收支结余乘以提拨比例计提奖金办法所存在计提比例每月调整的人为操作因素，且由于同一项目在不同科室操作其提拨比例相同，有利于进行科室之间的横向比较；护理人员由于各个科室之间的护理操作差异性不大，因此护理人员绩效工资分配主要参照其护理照护床日单价，病床使用率，病床周转率，并参照护理人力配置（护理时数）；护理照护床日单价包括直接由护理人员为医院所创造的价值和间接由护理人员为医院创造的价值（一级护理，吸痰护理等则是由护理人员单独操作医师基本不参与就叫是直接创造价值，而“深静脉穿刺置管术、大换药”等则是医护一起合作共同完成就是间接由护理人员为医院创造的价值），这样的考核政策有利于防止过去收支模式下外科系统护理人员靠外科医师收入（非由其病区护士所创造的价值）就可拿到高于内科系统护理人员的奖金，而实际情况恰是外科系统护理人员可能相对要闲于内科护理人员的弊端出现，技师考核指标则主要是收支结余和人次，可以防止过去单纯考核收支结余导致某些月份由于收费的都是高价位的项目，人次不多，工作很闲、奖金确高，而某些月份确由于收费的都是低价位的项目，人次很多，工作很忙、奖金确低的现象出现，这样做的好处是可以在价格与人次之间寻找到一个平衡点，防止不能准确的反映其真实工作忙闲与否的差异，毕竟收费单价不是由医院自身能决定的。但结余高但因边际贡献及部门边际都与成本有关，

本研究采用不计价材料和人事成本100%与各个科室绩效工资挂钩的设计理念，有利于各个科室节约意识的提高和医院严把引进人才关，因此，本研究预期医师会比以前更重视成本。引进人员将会更加严格规范。6.2 研究限制 本研究之限制有以下几点。

6.2.1 人员对绩效工资制度了解程度 因为过去科室奖金多少通常被视为机密，连带绩效工资制度也被认为是机密，同样情形也发生在会计作业，除了作业负责人员外，一般人员均不太留意制度的内容，此不太正确的观念，让研究人员的调查大费周章，因此，研究会受限于医院一线医、护、技及相关行政人员对医师绩效工资制度、会计制度等的了解程度。

6.2.2 信息软件 所有有关医疗活动的费用，都留在计算机里，计算机提供数据的能力常会影响所需数据之取得，许多医院包括案例医院之医疗作业信息系统、会计系统、薪资系统都是不同的系统，数据的使用常需作整合，增加数据收集及计算的困难。

6.2.3 会计制度 会计制度是否完善，各项医疗器材的成本、每项医疗服务的标准成本订定及成本归属方法，均会影响本研究之精确性与公平性。

6.2.4 研究个案的限制 本研究仅验证在“营运成果指标方面”新制奖励金制度实施后是否变好，以及将边际贡献法里面的成本观念引入薪资的分配方法中，为医院管理者与决策者多提供多一可用薪资分配工具，因受限于个案医院计算机系统正处于转换之际，数据取得无法完整或连续，因此准确性及公平性有待数据的收集更完整，才能改善。同时，本研究仅限于一个案，属区域医院，且该医院的性质是公立医院，人事等相关方面的自主权受到一定的限制，导致人员招募后（有编制）进来辞退困难。

6.3 研究建议 对案例医院的建议，信息系统应以整体财务活动考虑，尽速将会计系统、医疗服务操作系统做整合。人力资源方面，为了适应新奖金制度的顺利实施，应制定出一套完整完善的人事考核办法，同时按时做好全院职工的人事考勤与考核记录，后勤物资方面，物资科在物资出库方面应该严格按流程出库，物资类别分类细化，物资出库编码尽量做到不同物资用不同编码；门诊、住院收费处人员在收费过程中需要准确的录入医师工号、执行科室代码、收费代码等相关信息。同时医院既然要医、护、技分担医院经营财务风险，因此依据准合伙关系的精神，医院的经营决策应该让医、护、技有更多参与的机会。同时因该院属于公立医院，需要担负起公共卫生服务的责任，且的考虑公立医院“效率优先，兼顾公平”的原则要求，建议在实施新制奖励金制度的过程中出台相应配套的“保底与封顶”政策。

本研究仅提供一个新的绩效工资计算的模式，做调查时反对者不多，实务上真正到落实为制度执行时，尚有许多问题需解决，后续研究者可在实务面去做进一步探讨。在薪资研究方面，本研究文献探讨所引述我国台湾地区医院的薪资设计研究及大陆医院薪资研究，其中颇多有关联的地方，后续研究者可进一步探讨大陆医院绩效工资制度与我国台湾地区医院薪资在基础面与影响设计基础的构面是否有异同之处。

2012-07-23）

（本文编辑：田云鹏）

浙江省科技计划项目（2011C25086）作者单位：322000 温州医学院附属义乌医院院办