泡沫硬化剂血管内注射治疗唇部静脉畸形16例

沈小刚 陈达 吴溯帆

泡沫硬化剂血管内注射治疗唇部静脉畸形16例

沈小刚 陈达 吴溯帆

静脉畸形是常见的先天性血管疾病之一，约占全身血管畸形发病率的40%～50%[1]。唇是静脉畸形的好发部位，对其治疗有很高的外观要求。笔者使用泡沫硬化剂聚桂醇治疗16例唇部静脉畸形患者，获得较好的效果，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料 本组16例患者中于2010年6月至2012年4月就诊于义乌市中心医院4例，就诊于浙江省人民医院12例。其中男6例，女10例，年龄13～61岁，平均27岁。病灶大小2cm×2cm～5cm×4cm，上唇5例，下唇11例，6例累及颏部，4例累及面颊部。

1.2 诊断标准 临床表现为唇部皮肤或者黏膜的无痛性肿块，皮肤黏膜正常或皮下呈深蓝色，边界不清，质地柔软，无明显血管搏动或震颤。低头体位试验阳性，穿刺回抽试验为暗红色静脉血。所有患者均行MRI检查，在T2加权相病灶为均一的高信号，T1相中表现为低信号。术前检查血常规、生化及X线胸片均正常。

1.3 方法

1.3.1 材料准备和泡沫硬化剂制备 将7号头皮针剪短连接管，仅保留5～8cm与针头连接备用，具体数目由唇部静脉畸形大小而定。将三通管连接2个5ml注射器形成泡沫发生装置。硬化剂选择：1%聚桂醇注射液(陕西天宇制药有限公司生产)。1个5ml注射器抽取聚桂醇注射液1ml，另一个注射器抽取4ml空气，在泡沫发生装置中推吸16次，可见5ml注射器内大量的泡沫出现。

1.3.2 血管内注射硬化技术 根据病灶大小和MRI资料确定大致穿刺点和穿刺深度，穿刺点可以选择多个。将头皮针直接经皮穿刺进入病变血管后，可见静脉血流出。将有泡沫硬化剂的注射器连接头皮针，缓慢注射入病灶。推注过程中如果感觉阻力较大，则停止推注。注射结束后，针筒连接头皮针等待5～6min后再拔除头皮针。拔出针头后用0.9%氯化钠溶液纱布湿敷治疗部位5min至针眼停止出血。术后嘱患者注意口腔卫生，勿挤压治疗部位。治疗后第2周随访，体检回抽试验如见静脉血，需行再次治疗，直到病灶消失。全部患者复诊时评定其疗效。

1.4 疗效标准 治愈：硬化治疗后唇部静脉畸形大部分消失，病变区皮肤黏膜接近正常，经随访6个月以上无复发；改善：病灶缩小50%以上，形态和功能有改善；无效：唇部静脉畸形大小基本没有变化，形态和功能没有改善。

2 结果

2.1 治疗结果 每例患者接受2～4次治疗，平均3次，2次治疗间隔时间1～2周。聚桂醇注射液每次用量为2～8ml，平均5ml。其中12例患者治愈，4例改善，有效率100%。

16例患者注射后即刻均出现软组织肿胀、病灶变硬、局部轻微疼痛。肿胀情况在第2天加重，平均消退时间约为1周时间。有2例患者在下唇颏部皮肤处出现色沉，2个月左右消退。无瘢痕、皮肤坏死，神经损伤，过敏反应，远处异位栓塞及其他严重并发症的发生。

2.2 典型病例 女17岁，下唇静脉畸形，部分累及黏膜。经过聚桂醇硬化治疗4次，间隔1～2周一次，平均每次用量为6ml。治疗后下唇黏膜处病灶大部分消退，皮肤黏膜无破溃，无瘢痕遗留。（图1）

图1 左：口腔黏膜浅表静脉畸形病灶；右：4次聚桂醇治疗后6个月随访，浅表静脉畸形病灶基本消失，黏膜无破溃和瘢痕形成

3 讨论

体表静脉畸形在国际脉管性病变研究学会（TheInternational Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA）的分类系统中属于低血流量血管畸形[2]。其病理学机制是病变静脉壁缺少弹力纤维层，而导致静脉异常扩张。静脉畸形中常由充满血液的血窦和薄壁静脉构成，部分患者窦腔较少，部分窦腔弥散。体表静脉畸形扩张以后常常导致外观的畸形，而且有时局部血管内可形成血栓并反复机化形成静脉石导致肌肉的酸痛。

以往唇部的静脉畸形主要治疗方法包括：连续的ND:YAG激光直接烧灼，手术切除，硬化剂硬化治疗以及上述多种方法的联合应用等[3]。由于静脉畸形常常累及肌肉等深层软组织，病灶没有明确包膜形成；手术中一旦出血后病灶既变扁塌而无法辨别，所以单纯手术治疗已经逐渐淘汰。血管内硬化治疗是近来比较常用的体表静脉畸形治疗方法：直接经皮穿刺入病变血管内，然后注入硬化剂，通过引起局部血管内皮损害和炎症反应及纤维化达到破坏病变血管的目的。目前应用较多的硬化剂是无水乙醇，鱼肝油酸钠，平阳霉素等。无水乙醇是一种治疗静脉畸形的十分有效的硬化剂。其作用机制主要是破坏血管内皮细胞，使血红蛋白变性，形成永久性血栓形成、纤维化，从而达到栓塞回流静脉的治疗目的。但无水乙醇在治疗上需要极其丰富的经验，稍有不慎就可导致严重的并发症，如周围正常组织皮肤的坏死，神经损伤，所以较少运用到浅表的静脉畸形治疗中。5%鱼肝油酸钠硬化作用没有无水乙醇强烈，但该药注射后不良反应重,肿痛明显，药物外渗会引起组织坏死形成严重瘢痕，影响美观和功能，而且有较大的复发倾向。平阳霉素可能会引起周围正常组织的萎缩，而且多次使用容易诱发致命的过敏反应。

聚桂醇常被用在体表静脉曲张和消化道出血的治疗，对于唇部的静脉畸形治疗，报道尚少。其作为一种硬化剂药理作用是损伤血管内皮，即刻形成血栓、阻塞血管。由于化学作用，使静脉血管及周围黏膜组织产生无菌性炎症，l周后组织坏死形成溃疡，10d后肉芽组织形成，3～4周形成致密的纤维组织，闭塞静脉腔。泡沫硬化剂是具有表面活性的液体和气体混合物，当它被注入血管后，将相当于本身容量（气体和液体）的血液从血管内排挤出去，硬化剂滞留于血管内而不被冲走和稀释，延长与血管内皮组织接触时间，接触面积增大，用药剂量降低。同时迅速诱发血管痉挛，进一步增强硬化效力。Wollmann[4]报道了有关泡沫稳定性和血液置换作用因果关系的实验数据，认为在临时配制泡沫硬化剂时，液气稳定性最好和对血液置换最佳的液气比例为1∶4。

笔者认为聚桂醇泡沫硬化剂在治疗唇部静脉畸形时和其他硬化剂比较主要体现在如下优势：（1）聚桂醇发生皮肤黏膜坏死和神经损伤极少。唇部的静脉畸形常累及浅表黏膜，使用强烈硬化剂如酒精，容易引起黏膜的破溃；另外颏孔离下唇位置较近，使用酒精也可能损伤颏神经；（2）由于唇组织较松软，其硬化治疗后肿胀时间一般较长，对患者生活和饮食影响较大；硬化剂形成的纤维团块消退较慢，而影响外观。聚桂醇肿胀反应较轻，本组患者一般8d就基本消肿，也没有明显的纤维硬结形成。

在本组中仍有4例患者没有治愈。笔者认为这与这些患者病灶比较弥散和体积较大有关，而需要更多次的治疗。另外由于聚桂醇的硬化作用比较温和，对于较大和流速较快的病灶不容易即刻栓塞，而导致了其无法在局部足量聚集。通过助手环压病灶周围可能是一个提高疗效的方法。另外聚桂醇同样和其他硬化剂一样在使用剂量、推注速度、适应证等方面面临着问题，值得我们今后进一步深入研究。

[1]Buckmiller L M,Richter G T,Suen J Y.diagnosis and management of hemangiomas and vascular malformations of the head and neck[J].Oral Dis,2010,16(5):405-418.

[2] Marler J J,Mulliken J B.Current management of hemangiomas and vascular malformations[J].Clin Plastic Surg,2005,32(1):99-116.

[3] 朱声荣,李明,吴梅珍,等.高频彩超定位下激光治疗口腔颌面部血管瘤的临床研究[J].临床口腔医学杂志,2005,21:294-295.

[4] Wollmann J C.The history of sclerosant foam:persons,techniques, patents and medical improvements.In:John Bergan,Van Chen. Foam Sclerotherapy:a Textbook[M].London,UK:Royal Society of Medicine Pree Ltd,2008:3-11.

2012-11-13）

（本文编辑：田云鹏）

322000 义乌市中心医院烧伤整形外科（沈小刚）；浙江省人民医院整形外科（陈达、吴溯帆）