改良腰椎旁阻滞法与硬膜外阻滞法治疗腰椎间盘突出症疗效的比较

傅会 柳子明 林宪法

改良腰椎旁阻滞法与硬膜外阻滞法治疗腰椎间盘突出症疗效的比较

傅会 柳子明 林宪法

目的 评价改良腰椎旁阻滞法与硬膜外阻滞法治疗腰椎间盘突出症的疗效。 方法 对腰椎间盘突出症患者分别采用改良腰椎旁阻滞法（G组，30例）与硬膜外阻滞法（Y组，30例）治疗，使用药物均为0.5%利多卡因加复方倍他米松，每周注射1次，最多3次。记录注射次数，治疗前及治疗后1周、1个月时的视觉疼痛模似评分（VAS），术后3个月时用改良MacNab标准评定疗效。 结果 与治疗前比较，两组患者在治疗后1周、1个月时的VAS均下降（均P＜0.05）；与Y组比较，G组治疗后3个月时疗效更好（P＜0.05），且注射次数少（P＜0.05）；两组患者均未发生并发症。 结论 与硬膜外阻滞法比较，改良腰椎旁阻滞法能更好、更快地缓解腰椎间盘突出症的症状。

改良腰椎旁阻滞法 硬膜外阻滞法 腰椎间盘突出症 疗效

【 Abstract】Objective To compare modified lumbar paravertebral block to epidural block in treatment of intervertebral disc herniation. Methods Sixty patients with lumbar intervertebral disc herniation were treated with modified lumbar paravertebral block(group G,n=30)or epidural block (group Y,n=30).A injection of 0.5 lidocaine with compound betamethasone was given to patient in both groups weekly for up to three weeks.The visual analog pain scale(VAS)was measured before and 1 week,1 month and 3 months after treatment;the therapeutic efficacy was assessed by MacNab curative effect evaluation 3 months after treatment.Results The VAS scores in both group were decreased 1 week and 1 month after treatment,compared to that before treatment(P＜0.05).The curative effect evaluation of group G was better than that of group Y three months after treatment(P＜0.05)and the number of injection in group G was less than that of group Y(P＜0.05).There were no complications reported in both groups. Conclusion Compared to epidural blockade,the modified lumbar paravertebral block achieves better efficacy and faster symptom alleviation in patients with lumbar intervertebral disc herniation.

【 Key words】Improved lumbar block epidural blockade method Epidural block method Lumbar intervertebral disc herniation Efficacy

在临床诊疗中，腰椎间盘突出症引起的根性坐骨神经痛患者较多，目前经硬膜外注射糖皮质缴素治疗腰椎间盘突出症所致疼痛取得了良好效果[1]，已成为行之有效的治疗方法之一。然而，尽管该方法具有疗效确切、安全性高的优点，但因其操作复杂，不适合门诊应用。我们经过较长时间的临床研究，认为改良腰椎旁阻滞法可以避免硬膜外阻滞法的弊端，并在门诊应用取得良好效果，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2007-01—2011-12温岭市第一人民医院诊治的资料完整且注射治疗次数不超过3次的腰椎间盘突出症患者60例，其中采用改良腰椎旁阻滞法（G组）30例，硬膜外阻滞法（Y组）30例。患者表现为单侧腰部疼痛向臀部或下肢放射33例，单侧臀部疼痛向下肢放射18例，双侧腰部疼痛向臀部或下肢放射9例；均经腰椎CT或MRI检查确诊。两组患者性别、年龄、病程、突出间隙的差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者治疗前一般资料的比较（例）

1.2 治疗方法 （1）改良腰椎旁阻滞法：根据患者主诉确定穿刺单侧还是双侧以及左侧还是右侧；根据腰椎CT或MRI检查所见确定穿刺点，一般为病变节段椎体下一棘突上缘旁开2.5～3.0cm。在严格消毒后选择22G穿刺针以45°～60°，与纵轴平行向头方向刺入椎旁软组织，穿刺过程中当似有脱空感时即针头可能到达椎间孔旁2.5～3.0cm处，回抽无血液或脑脊液时即注入治疗药液（0.5%利多卡因加复方倍他米松）5～8ml，如穿刺时针头到达腰椎横突或骶骨触及骨质感时，则调整针头方向缓慢进针。注药完毕后，患者平卧60min，无不良反应后离院。（2）硬膜外阻滞法：根据腰椎CT或MRI检查所见确定穿刺点，一般采用L3～4或L4～5间隙直入法或侧入法，进入硬膜外腔后，先注入0.5%利多卡因2ml试验剂量，5min后确定无蛛网膜下腔阻滞后注入治疗药液20ml。注药完毕后，患者平卧60min，无不良反应后离院。

1.3 药物剂量和疗程 G组治疗药液配方为0.5%利多卡因20ml（天津药业集团新郑股份有限公司，每支100 mg/5ml）加复方倍他米松（先灵葆雅公司，每支7mg/ 1ml）、第1次治疗药液中含复方倍他米松7mg、第2次含5mg，第3次含3.5mg。每隔1周注射1次，当VAS≤3时停止注射，一般3次注射无效或疗效不确切时作进一步检查或建议改用微创介入手术或开放手术治疗，个别患者因年龄大、体质差在3次治疗后仍VAS≥4，在本人的要求下再按第3次治疗量注射1～2次，但最多不超过5次（治疗3次以上的患者未统计在本研究中）。Y组治疗次数、治疗间隔时间及每次用药剂量与G组相同。

1.4 疗效评价 两组患者治疗前和治疗后1周、1个月时的疼痛缓解程度采用视觉疼痛模似评分（VAS）进行评价；治疗后3个月，根据改良MacNab标准评定疗效[2]。优：症状完全消失，恢复原来的工作和生活；良：有轻微症状，活动轻度受限，对工作生活无影响；尚可：症状减轻，但活动受限，影响正常工作和生活；差：治疗前后无差别。优、良、尚可之和为总有效。

1.5 统计学处理 采用GraphPadPrismverison5.0统计软件，符合正态分布的计量资料以表示，两组间比较采用t检验，组内不同时点的比较采用方差分析，计数资料组间比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 两组患者治疗前后VAS评分比较 见表2。

表2 两组患者治疗前及治疗后1周、1个月时VAS的比较（分）

由表2可见，两组患者治疗前VAS的差异无统计学意义（P＞0.05）；G组患者在治疗后1周、1个月时VAS均明显降低；Y组患者在治疗后1个月时VAS也明显降低。此外，G组患者在治疗后1周、1个月时的VAS均明显低于Y组。

2.2 两组患者疗效的比较 见表3。

表3 两组患者疗效的比较[例（%）]

由表3可见，G组总有效率明显高于Y组。

2.3 两组患者注射治疗次数及穿刺成功率的比较 见表4。

表4 两组患者注射治疗次数及穿刺成功率的比较[例（%）]

由表4可见，G组注射治疗1次者多于Y组，而注射治疗3次者少于Y组，两组的差异有统计学意义。

3 讨论

腰椎间盘突出症是疼痛门诊中的常见病和多发病，本研究的目的是为腰椎间盘突出症患者探索一种疗效更好，操作更简单、安全，适合门诊治疗的方法。尤其是为大多数不需要或不能手术的患者提供一种新的治疗方法。

腰椎间盘突出症由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或机械压迫脊神经根和马尾神经，并导致静脉回流受阻，毛细血管血流减少，影响神经根的营养，使其水肿加重，对痛觉的敏感性增强，从而诱发疼痛。大量研究表明，髓核对神经根的机械性压迫并不是导致疼痛的唯一原因[2-3]；磷脂酶A2以及TNF、IL-I、IL-6等炎性因子水平升高，是导致神经根疼痛的重要诱因[4-5]；同时，免疫应答反应也是参与诱发腰椎间盘突出症的疼痛机制之一[6]。

复方倍他米松属中效糖皮质缴素，可有效抑制磷脂酶A2的活性，减少前列腺素及TNF、IL-I、IL-6、NO的合成和释放，通过抑制炎症反应和抗免疫应答而发挥镇痛作用[7]。本研究中，采用的复方倍他米松与利多卡因混合液注入腰椎椎间孔旁软组织内，可迅速阻滞脊神经根，从而阻断疼痛的恶性循环，达到迅速镇痛的目的。研究结果显示：两组患者治疗后1周、1个月时的VAS与治疗前相比明显降低；尤其是G组在治疗后1周、1个月时VAS低于Y组。治疗3个月时，Y组患者的总有效率达到80.0%，与王祥云等[8]的研究结果相似，而G组总有效率更是达到了90.0%，两组均取得满意疗效（疗效与王建光等[9]报道的相似）。此外，1次注射治疗有效的患者G组多于Y组，而3次注射治疗有效的患者G组少于Y组，其原因可能是经椎旁入路穿刺注射直接作用于靶点神经根区域的药液较多，浓度较高，而经硬膜外穿刺注入的药液沿硬膜外腔扩散，药液达到靶点的量相对较少。

硬膜外阻滞由于穿刺针到达硬膜外腔，容易发生各种操作相关并发症，故穿刺前必需测定患者的凝血功能，围穿刺治疗期也应注意观察和随访；而且硬膜外穿刺必需在完全无菌的条件下进行，以免发生穿刺后硬膜外腔感染；由于这些条件的限制，在门诊实施硬膜外阻滞往往需要预约；并且操作费时也较多，门诊治疗量受到限制。而改良椎旁阻滞法不需测定患者的凝血功能，在门诊治疗室就能进行，患者在门诊确诊后随即就能治疗并解除或缓解痛苦，诊治效率高；在安全性方面，改良椎旁阻滞法不会发生全脊麻等相关并发症。因此，改良椎旁阻滞法治疗腰椎间盘突出症与硬膜外阻滞法相比较，是一种操作简单、方便、安全、效果好、费用低，更适合疼痛门诊采用的好方法。

（本文编辑：沈叔洪）

[1]孙发武,李超.硬膜外腔注药治疗腰间盘突出症102例临床观察[J].中国医药指南,2012,10(26):222-223.

[2]Boss N,Semmer N,Elfering A,et al,Natural history of individuals with asymptomatic disc abnormalities in magnetic resonance imaging:predictors of low back pain-related medical consultation and work incapacity[J].Spine,2000,25(12):1484-1492.

[3]Jesen M C,Brant-Zawadzki M N,Obuchowski N,et al.Magnetic Magnetic resonance imaging of the lumbar spine in people without back pain[J].N Engl J Med,1994,331(2):69-73.

[4]Burke J G,Watson R W,McCormack D,et al.Intervertebral discs which cause low back pain secrete high levels of proinflammatory mediators[J].J Bone Joint Surg Br,2002,84(2):196-201.

[5]Sawin P D,Traynelis V C,Rich G,et al.Chymopapain-induced reduction of proinflammatory phospholipase A2 activity and amelioration of neuropathic bevahioural changes in an in vivomodel of acute sciatica[J].J Neurosurg,1997,86(6):998-1006.

[6]Stafford M A,Peng P,Hill D A.Sciatica:a review of history,epidemiology,pathogenesis,and the role of epidural steroid injection in management[J].Br J Anaesth,2007,99(4):461-473.

[7]徐建国.疼痛学物治疗学[M].北京:人民卫生出版社,2007:258.

[8]王祥云,文学锦.比较两种骶管阻滞方法治疗腰椎间盘突出症的临床疗效观察[J].实用疼痛学杂志,2007,3(2):97-99.

[9]王建光,朱新杰,蔡明珍,等.C型臂X线引导下侧隐窝阻滞与骶管阻滞治疗单侧型腰椎间盘突出症的疗效比较[J].实用疼痛学杂志,2011，7 (6):407-410.

Comparison of modified lumbar paravertebral block to epidural block in treatment of intervertebral disc herniation

2012-05-17）

317500 温岭市第一人民医院麻醉科（傅会、林宪法）；浙江大学医学院附属第二医院麻醉科（柳子明）