N-乙酰半胱氨酸对老年患者碘海醇肾损害的保护作用

方国英 蒋建敏 张晓燕 闻飞英 方建 何建炜

N-乙酰半胱氨酸对老年患者碘海醇肾损害的保护作用

方国英 蒋建敏 张晓燕 闻飞英 方建 何建炜

目的 探讨N-乙酰半胱氨酸对老年患者碘海醇肾损害的保护作用。方法选取行增强CT检查（静脉注射碘造影剂碘海醇）的老年患者74例，其中A组26例（于造影前48h和造影后48h口服N-乙酰半胱氨酸600mg，2次/d），B组25例（于造影前48h和造影后48h口服N-乙酰半胱氨酸600mg，1次/d）；对照组23例（于造影前48h和造影后48h口服安慰剂，1次/d）。造影前和造影后48h，检测3组患者血尿素氮（BUN）、SCr、内生肌酐清除率（CCr），并记录对比剂肾病发生率，造影前和造影后48h以及5d时，检测24h尿蛋白（PRO）、24h尿β2-微球蛋白(β2-MG)、24h尿微量白蛋白（UmAlb）。结果A组无CIN发生，B组发生CIN5例（20%），C发生CIN6例（26.09%），A组CIN发生率明显低于B、C组（均P＜0.05）。3组患者造影前各指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。与造影前比较，3组患者造影后48h BUN、SCr、Ccr均发生明显变化（P＜0.05）；与B组、对照组比较，A组造影后48h BUN、SCr、Ccr均发生明显变化（P＜0.05）。与造影前比较，3组患者造影后48h、5d时PRO、Umalb、和β2-MG均发生明显变化（P＜0.05）；与对照组比较，A组造影后48h及5d、B组造影后48h的PRO、Umalb、和β2-MG均发生明显变化（P＜0.05）。结论口服N-乙酰半胱氨酸600mg（2次/d）能有效预防老年患者碘海醇肾损害。

N-乙酰半胱氨酸 老年患者 碘海醇肾损害 预防

对比剂肾病（contrast-induced nephropa thy，CIN）是使用对比剂后出现的药源性肾损害疾病，目前最广泛接受的定义是在排除其他肾脏损害因素，使用静脉对比剂后血清肌酐（SCr）较使用前升高25%～50%或SCr增加44.2μmol/L[1]。典型的CIN发生于造影后24～48h，多表现为非少尿型急性肾衰竭。随着现代影像学及介入诊断治疗学中造影剂的广泛应用，在药物性急性肾功能衰竭中，由对比剂引起者高居第2位，是医学获得性急性肾功能衰竭的常见原因。同时，CIN也增加了患者的病死率。目前，临床上对CIN尚无有效的治疗方法，预防和治疗CIN已日益受到重视[2-3]。碘海醇为第二代非离子型对比剂，主要经肾排泄、毒性比离子型对比剂低。但有研究发现，使用碘海醇对老年人患者行增强CT检查，对肾脏有损害[1]。本文旨在探讨N-乙酰半胱氨酸（NAC）对老年患者对比剂肾病的保护作用。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2011-09—2012-10我院收治并行增强CT检查的老年患者74例。排除标准：肾小球滤过率（GFR）＜60ml/min，充血性心力衰竭，造影前1周内肾功能不稳定，波动范围超过基线的20%，新加用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），应用非甾体类消炎药或其他肾毒性药物，贫血，肝硬化，对比剂过敏。其中A组26例，男19例，女7例，年龄60～84（73.85±7.14）岁；B组25例，男16例，女9例，年龄63～84（71.68±9.16）岁。对照组23例，男15例，女8例，年龄62～87（76.39±6.71）岁。3组患者性别及年龄的差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法 A组患者于造影前48h和造影后48h口服N-乙酰半胱氨酸600mg，2次/d；B组患者于造影前48h和造影后48h口服N-乙酰半胱氨酸600mg，1次/d；对照组于造影前48h和造影后48h口服安慰剂，1次/d。所有患者均应用非离子水溶性对比剂碘海醇，对比剂最大量（Vmax）（ml）=体重（kg）×5.0×SCr（mg/dl）-1。

1.3 观察指标 造影前和造影后48h，检测血尿素氮（BUN）、SCr、内生肌酐清除率（CCr），并记录对比剂肾病发生率，造影前和造影后48h以及5d时，检测24h尿蛋白（PRO）、24h尿β2-微球蛋白（β2-MG）、24h尿微量白蛋白（UmAlb）。

1.4 统计学处理 采用SPSS13.0统计软件，计量资料以表示，组间正态分布数据的比较采用方差分析，非正态分布数据的比较采用Kruskal-Wallis秩和检验，组内各时间各指标比较采用配对t检验，组间率的比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 3组患者对比剂肾病发生率的比较 A组无CIN发生，B组发生 CIN5例（20%），C发生 CIN6例（26.09%），A组CIN发生率明显低于B、C组，差异有统计学意义（P＜0.05），B、C组CIN发生率的差异无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 3组患者造影前各指标的比较 见表1。

表1 3组患者造影前各指标的比较

由表1可见，3组患者造影前各指标的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.3 3组患者造影后48h BUN、SCr、Ccr的比较 见表2。

表2 3组患者造影后48h BUN、SCr、Ccr的比较

由表2可见，与造影前比较，3组患者造影后48h BUN、SCr、Ccr均发生明显变化，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与B组、对照组比较，A组造影后48h BUN、SCr、Ccr均发生明显变化，差异均有统计学意义（P＜0.05）；造影后48h B组与对照组BUN、SCr、Ccr的差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.4 3组患者造影后48h、5d时PRO、Umalb、和β2-MG的比较 见表3。

由表3可见，与造影前比较，3组患者造影后48h、 5d时PRO、Umalb、和β2-MG均发生明显变化，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与对照组比较，A组造影后48h及5d、B组造影后48h的PRO、Umalb、和β2-MG均发生明显变化，差异均有统计学意义（P＜0.05）；与B组比较，A组造影后48h、5d时PRO、Umalb、和β2-MG均发生明显变化，差异均有统计学意义（P＜0.05）。

3 讨论

CIN对患者的临床预后影响较大，可导致住院时间延长、病死率升高，并增加肺水肿、休克等其他并发症发生的危险性。其发病机制主要包括4个方面[3]：（1）肾脏血流动态缺血、缺氧。（2）血管活性物质的合成、释放失衡。（3）自由基和灌注障碍。（4）肾小管损害、管-球反馈（TGF）。几乎所有注射对比剂的患者都会出现一过性的GFR降低，但是否出现具有临床意义的急性肾功能损害，取决于是否存在其他危险因素。在已知的危险因素中，较为重要的有肾功能不全、高龄、糖尿病和造影剂剂量、脱水、心力衰竭和肾毒性药物应用等[4]。

表3 3组患者造影后48h、5d时PRO、Umalb、和β2-MG的比较

CIN的防治措施集中于抗血管收缩作用、增强肾单位流量或抗氧自由基损伤等。在使用对比剂钱，应严格挑选对比剂适应证，严格掌握造影剂剂量，包括造影剂种类和减少造影剂剂量。对于CIN的治疗方法及药物包括水化疗法、血液滤过、预防性透析、碳酸氢钠、腺苷受体抑制剂、多巴胺、利尿剂、N-乙酰半胱氨酸、钙离子拮抗剂、内皮素受体抑制剂以及心钠素、血管紧张素转换酶抑制剂、L-精氨酸、类胰岛素生长因子、前列腺素E1等。

N-乙酰半胱氨酸具有以下作用：（1）直接抗氧化作用和促进谷光甘肽合成间接发挥抗氧化作用；（2）可以与NO结合形成一种更稳定、更有效的血管扩张药S2nitrosothiol，而增加NO的生物学作用，可以通过增加NO合酶的表达而减弱造影剂引起的血管收缩，改善肾流量；（3）可以抑制缺血再灌注肾细胞的死亡，在氧化应激状态下促进细胞的修复；（4）具有多种对凋亡细胞的保护等作用[5]。本文结果显示，A组患者造影后48h及 5d时各观察指标均不同程度优于B组及对照组，提示N-乙酰半胱氨酸对老年患者CIN具有一定的预防保护作用，而且这种预防保护作用与每天使用N-乙酰半胱氨酸的频次有关。

药物引起的慢性肾损害多为不可逆病变，因此早期发现肾损害并及时治疗非常重要。其早期症状包括用药后夜尿增多、食欲下降、贫血和高血压等。一旦怀疑药物所致肾损害，应立即停用可疑药物，并进一步行尿微量蛋白、尿酶、尿渗透压和肾功能等检查。对于老年患者，造影前 48h和造影后 48h口服 N-乙酰半胱氨酸600mg/次，2次/d，可预防老年患者CIN的发生，减轻CIN的程度，从而有效缩短老年患者住院天数，降低住院费，提高其生活质量。

[1] 叶风,梁海琴,韦勇.老年人使用碘海醇对肾脏损害观察[J].中国热带医学,2007,ll（7）:2065.

[2] 豆亚静.对比剂肾病的研究进展[J].中华临床医师杂志,2012,7（6）: 95-97.

[3] 朱玲,丁国华.造影剂肾病的发病机制和防治措施[J].世界临床药物, 2009,8（30）:498-501.

[4] 肖龙,黄湖辉.造影剂肾病的危险因素及预防[J].国外医学泌尿系统分册,2004,4（24）:566-568.

[5] 鲍红荣,童立力.N一乙酰半胱氨酸的药理作用及其临床应用[J].浙江临床医学,2008,9（10）:1274-1275.

（本文编辑：欧阳卿）

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本刊编辑部

Preventive effect of N-acetyl cysteine on renal function in elderly patients undergoing contrast-enhanced CT scan by using iohexol

NN-acetyl cysteine Elderly patients Iohexol kidney damage Prevention

2012-07-25）

杭州市卫生科技计划项目（2009B075）

311400 富阳市人民医院药剂科（方国英、闻飞英、方建、何建炜），呼吸科（蒋建敏、张晓燕）

【 Abstract】 ObjectiveTo investigate the protective effect of N-acetyl cysteine on renal function in elderly patients undergoing contrast-enhanced CT scan by using iohexol.MethodsSeventy four elderly patients undergoing contrast-enhanced CT scan using iohexol injection were randomly divided into three groups:group A (n=26)received oral N-acetyl cysteine 600mg, 2/d,48h before and 48 after scanning;group B (n=25)received oral N-acetyl cysteine 600mg,1/d,48h before and 48h after the scanning;group C (control group,n=23)received oral placebo,1/d,48h before and 48h after the scanning.Blood urea nitrogen (BUN)and creatinine (SCr)were measured 48h before and 48h after CT examination;24h urinary protein (PRO),beta-2 microglobulin(β 2 MG),urinary micro albumin(UmAlb)and other indicators were measured 48h before and 48h,5d after CT examination.ResultsThere were no case of contrast-induced nephropathy (CIN）in group A,5 cases in group B and 6 cases in group C,the incidence rate of CIN in group A (0.0%)was significantly lower than that in group B (20.0%)and C (26.1%)(P＜0.05).ConclusionOral administration of N-acetyl cysteine(600 mg,2/d)can effectively prevent renal function in elderly patients undergoing contrast-enhanced CT scan by using iohexol.