肝癌术后肺部并发症危险因素分析

王东 曹利平

肝癌术后肺部并发症危险因素分析

王东 曹利平

目的 探讨肝癌术后发生肺部并发症的相关因素分析，以期为减少或避免术后肺部并发症的发生提供思路。方法选取行肝癌根治术的肝癌患者105例，其中22例（观察组）术后发生肺部并发症，83例（对照组）术后未发生肺部并发症。比较两组患者的一般资料（性别、年龄、吸烟指数、高血压病史、呼吸系统病史、糖尿病史、术前2周呼吸道感染史、肺部听诊情况）、术前检查结果（肿瘤位置、肿瘤大小、侵犯门静脉、侵犯肝静脉、门静脉癌栓、门静脉宽度、胆红素水平、白蛋白水平、凝血酶原时间、腹水、Child评分、Child分级、ALT、AST、GPT、AFP、血红蛋白水平、血小板、血氧饱和度、ASA分级）以及手术信息（手术切口、手术方式、手术时间、麻醉时间、术中输血量）。对上述比较差异有统计学意义的相关因素，采用非条件二元多因素Logistic回归分析其与肝癌术后肺部并发症的相关性。结果单因素分析显示：低蛋白血症、手术时间、麻醉时间及术中输血量是肝癌术后发生肺部并发症（胸腔积液、肺炎）的危险因素（P＜0.05或0.01）。多因素Logistic回归分析结果显示术前白蛋白水平是发生术后肺部并发症的独立危险因素（P＜0.05）。结论术前白蛋白水平是肝癌术后肺部并发症的独立危险因素。

肝癌 肝切除术 肺 并发症 危险因素

肝癌是全世界常见的恶性疾病，同时也是成人肝脏最常见的肿瘤。早期手术切除是目前对原发性肝癌首选及最有效的治疗方法。肝癌术后肺部并发症发生率较高，国内文献报道肝癌肝切除术后胸腔积液发生率为16.1%，肺炎发生率为6.5%，肺不张发生率为1.0%，支气管炎发生率为4.9%，呼吸衰竭发生率为3.0%，肺部并发症发生率为36.9%[1-2]。术后多种肺部并发症常合并存在，且常合并肝肾功能不全等术后并发症，临床诊疗难度增加，病死率升高。本文旨在探讨肝癌术后肺部并发症的相关危险因素，以期为减少或避免术后肺部并发症的发生提供研究思路。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2008-01—2009-12在浙江大学附属第二医院行肝癌根治术的肝癌患者106例，手术切除方式包括左肝癌切除术、左肝癌切除+胆囊切除术、右肝癌切除术、右肝癌切除术+胆囊切除术、左肝癌切除+胆管外引流等。术后共发生肺部并发症22例（观察组），男16例，女6例，年龄42～72（52.90±9.84）岁。其中并发胸腔积液22例，肺炎6例。所有肺部并发症经抗炎、胸腔穿刺引流等治疗后好转。未发生肺部并发症者84例（对照组），男78例，女6例，年龄36～75（53.98±10.97）岁。

1.2 观察指标 一般资料：患者性别、年龄、慢性咳嗽病史，呼吸系统病史，高血压病史、乙肝病史、糖尿病病史，术前2周呼吸道感染史。术前检查：肝脏影像学检查（肝脏增强CT或磁共振），包括肿瘤位置、大小、是否侵犯门静脉、是否存在门静脉癌栓、是否侵犯肝静脉、（肝脏超声）门静脉宽度、术前胆红素水平、白蛋白、凝血酶原时间、腹水情况、Child评分、Child分级、ALT、AST、GPT、AFP、术前Hb、术前PLT、术前SpO2和（ASA）分级。手术信息：手术切口，手术方式，手术时间（划开皮肤时间点至关腹结束时间点），手术麻醉时间（注射静脉麻醉时间点至撤除静脉麻醉时间点），术中输血量。

1.3 诊断标准 肝癌术后肺部并发症主要包括并发支气管炎、肺炎、胸腔积液、肺不张、急性呼吸窘迫和呼吸衰竭。其诊断主要依靠临床表现、检验指标及检查结果。

1.3.1 临床表现 （1）咳嗽、咳痰；（2）发热：术后30d内体温退而复升，或体温持续不降；（3）肺部听诊提示湿啰音或呼吸音减低。

1.3.2 检验指标 血常规，CRP，血气分析；胸部X线片，胸部CT，胸水超声。

1.3.3 支气管炎诊断标准 由生物、物理、化学刺激或过敏等因素引起的急性气管-支气管黏膜炎症，表现为干咳或少量黏液痰，可有发热，全身症状较轻。满足

1.3.1中（1）并且合并或不合并（2）、（3）、血常规白细胞增多、中性粒细胞百分比增高等。

1.3.4 肺炎诊断标准 终末气道、肺泡和肺间质的炎症。由病原微生物、理化因素、免疫损伤、过敏及药物所致。表现为咳嗽、咳痰、发热。体征表现为肺部听诊呼吸音改变（减低、胸膜摩擦音或湿啰音）[满足1.3.1中（1）、（2）并且合并或不合并（3）]，同时影像学提示肺纹理改变。

1.3.5 胸腔积液诊断标准 胸膜腔内液体形成过快或吸收过缓，产生胸腔积液。可以由肺、胸膜和肺外疾病均可引起。积液少于0.3～0.5L症状多不明显，大量积液时表现为心悸及呼吸困难。满足影像学改变（CT、X线片、B超）伴或不伴有心悸或呼吸困难。

1.3.6 肺不张诊断标准 肺的部分或完全无气，体积萎陷。肺不张缓慢发生者，表现轻微呼吸困难。中叶综合征患者无症状或干咳。较大区域的肺组织迅速发生不张，患者可出现发绀或苍白，患侧锐痛和呼吸困难。满足胸部X线片检查显示局部肺组织无气体。

1.3.7 急性呼吸窘迫诊断标准 急性呼吸窘迫综合征是指肺内、外严重疾病导致以进行性呼吸窘迫和难治性低氧血症为临床特征的急性呼吸衰竭综合征。满足（1）急性起病、呼吸频数和（或）呼吸窘迫；（2）低氧血症：ALI时PaO2/吸入氧分数值（FiO2）≤300;（3）胸部X线检查显示两肺浸润阴影。

1.3.8 呼吸衰竭诊断标准 各种因素引起的肺通气和（或）换气功能严重障碍以致静息状态下亦不能维持足够的气体交换，导致低氧血症伴（或不伴）高碳酸血症，而引起一系列病理生理改变和相应临床表现的综合征。满足：在海平面、静息状态、呼吸空气条件下，血气分析动脉血氧分压＜60mmHg，伴或不伴二氧化碳分压＞50mmHg，排除心内解剖分流和心排出量降低等因素。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0统计软件，肝癌术后肺部并发症与各项危险因素之间的相关性采用单一变量分析（χ2或t检验），肝癌术后肺部并发症与独立危险因素的相关性采用非条件二元多因素logistic回归分析。

2 结果

2.1 两组患者一般资料、术前检查结果及手术信息的比较 见表1～3。

由表1～3可见，肺部听诊是否闻及湿啰音、术前白蛋白水平、手术时间、麻醉时间及术中输血量是肝癌术后发生肺部并发症的相关危险因素（P＜0.05或0.01）。

2.2 多因素logistic回归分析 见表4。

由表4可见，术前白蛋白水平是肝癌术后发生肺部并发症的独立危险因素（P＜0.05）。

3 讨论

由于肝脏的解剖位置及重要的合成、转化、分解、灭活激素和解毒等功能，同时大部分肝癌患者合并有肝硬化，肝脏储备功能差，因此肝切除术后可能出现多种术后并发症，包括肝功能衰竭、腹腔出血、上消化道出血、胆瘘、膈下脓肿、顽固性腹水、肝断面出血和肺部并发症。肺部并发症包括肺炎、胸腔积液、肺不张、肺栓塞、气液胸、急性呼吸窘迫综合征。国外研究报道，555例肝切除术患者术后病死率为3.6%，肺炎及呼吸窘迫病死率为0.36%，占总体死因的10%[3]。

表1 两组患者一般资料的比较（例）

表2 两组患者术前检查结果的比较

表3 两组患者手术信息的比较

表4 多因素logistic回归分析

全身麻醉手术由于气管插管及机械通气等因素对呼吸道有刺激作用，术后肺部并发症发生率为4%，而上腹部手术由于鼻胃管使用、肋下肌肉横向离断的手术切口选择，其术后肺部并发症发生率较高（约30%）[4]。肝切除手术特点是术中血流阻断，横膈面附近进行手术操作，以及手术后肝脏功能下降造成体液中蛋白水平失衡等。肝癌患者通常合并有肝硬化，肝脏储备功能较差等，因此肝癌术后胸腔积液、肺炎、肺不张等并发症发生率更高（约44.5%），住院时间相对延长3.7d[3]。有学者对择期肝切除患者是否应用鼻胃管进行随机对照试验，证明常规胃肠减压与肺部并发症呈正相关[5]。这一观点也被多个Meta分析报道所肯定[4，6-8]。其机制可能是鼻胃管会干扰咳嗽的机制，引起支气管分泌物的堆积，从而为细菌增殖提供了场所；同时，鼻胃管的存在会引起患者不自觉地减少胸廓运动，不利于气道分泌物排出。

本研究结果显示，肺部听诊异常、术前白蛋白水平较低、手术时间长、手术麻醉时间长、术中输血量多与术后肺部并发症是否发生明显相关。其中肺部听诊闻及湿啰音是术后并发症的危险因素。肺部听诊阳性患者结合病史考虑慢性肺部疾病或感染可能。谭淑芳等[1]指出，术前感染病史是肝癌术后肺部并发症的危险因素之一，可能与肺部纤毛功能下降、术前使用抗生素导致宿主菌群失调等因素有关。肺部听诊阳性患者均合并有低蛋白血症，且肿瘤分期较高，X线胸片提示存在慢性感染或胸腔积液等可能。有报道指出，严重肝病患者往往伴有肺动脉高压及肝肺综合征，肺部并发症发生率明显升高[9]。

单因素分析结果显示，手术时间、手术麻醉时间与术后肺部并发症发生明显相关。有文献报道，手术时间与术后感染明显相关，而且认为手术时间每延长1h，术后感染风险加倍[10]。同时有数据证明，全身麻醉时间的延长对呼吸功能具有负面作用，其原因是全身麻醉气管插管过程中横膈膜运动和黏膜纤毛清除功能较弱[7，11-12]。通过术前制定手术方案、改进手术方法、改良手术器械、提高外科技术等方法可以缩短手术时间，从而减少肝癌术后肺部并发症的发生。术中输血量与肝癌患者术后肺部并发症的发生呈明显正相关。众多研究证实，术中输血量和手术后并发症发生率有明显的相关性，特别是术后感染[13-14]。在美国，输液相关性急性肺损伤已被认为是引起输液相关性疾病和病死率的首要因素[15]。输血会抑制自然杀伤细胞的功能，降低杀伤性T细胞的功能，增加抑制性T淋巴细胞的数量，同时削弱巨噬细胞和单核细胞的细胞免疫功能。肝癌肝切除术中输液量和输血量均较多[15]。一项多因素回归分析指出，术中输血是肝癌术后并发症的独立危险因素[16]。赵祎莉等[17]指出，术中大量输血增加了肝癌术后肺部并发症的发生率。因此，临床工作中应该改进手术方式、严格掌握输血指征，尽可能减少术时出血和不必要的手术期间输血。

术前白蛋白水平偏低与术后肺部并发症的发生明显相关，并被确认为独立危险因素。既往研究显示，白蛋白水平在预测腹部术后肺部并发症是否发生有肯定的作用。Smetana等[18]研究发现，术前低蛋白血症与术后肺部并发症的发生有关。血清白蛋白水平能一定程度代表患者当前的一般营养状况和肝脏储备功能，可以作为肝癌术后肺部并发症的较强的危险因素[19]。本研究结果与上述研究结果一致。低蛋白血症是手术后重症患者预后的预测因素，有报道指出，低蛋白血症与肝脏术后病死率有明显的相关性[15]。诸多学者认为，术前肝功能受损（尤其血清白蛋白水平已受损）患者应该在术后适当应用白蛋白制剂。同时有研究提出，术前肝功能正常或轻度异常的肝癌患者，行中小范围的肝脏切除术后白蛋白较术前下降，而且不受补充白蛋白的影响[20]。目前，临床上关于肝癌合并低蛋白血症患者术前应用白蛋白能否降低肝癌术后肺部并发症的发生率，以及如何制定恰当的术前补充白蛋白方案，尚需进一步研究证实。

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Risk factors of postoperative pulmonary complications in patients with hepatocellular carcinoma undergoing hepatic resection

ObjectiveTo investigate the risk factors of postoperative pulmonary complications in patients with hepatocellar carcinoma undergoing hepatic resection.MethodsOne hundred and six patients with hepatocellar carcinoma undergoing hepatectomy were included in the study.Postoperative pulmonary complications were identified in 22 patients(Observation group),84 patients(Control group)did not have postoperative pulmonary complications.The clinical data of two group was compared,including general information(sex,age,history of hypertension,respiratory system and diabetes,respiratory tract infection in 2 weeks before surgery,auscultation of lung),preoperative examination results(tumor location,tumor size,portal vein invasion, invasion of hepatic vein,portal vein thrombosis,portal vein width,bilirubin levels,albumin levels,prothrombin time,ascites,Child score,Child classification,ALT,AST,GPT,AFP,hemoglobin levels,platelets,blood oxygen saturation and ASA classification)and surgical information (incision,operation time,anesthesia time,and intraoperative blood transfusion).Non-conditional binary Logistic regression was used to analyze the correlation of those factors with pulmonary complications following operation of hepatocellar carcinoma.ResultsUnivariate analysis showed that hypoproteinemia,operation time，anesthesia time and intraoperative blood transfusion were the risk factors of postoperative pulmonary complications(pleural effusion,pneumonia)(P＜0.05 or 0.01). The multivariate logistic regression analysis identified preoperative albumin level as an independent risk factor for postoperative pulmonary complications(P＜0.05).ConclusionPreoperative albumin level is an independent risk factor for postoperative pulmonary complications after hepatocellular carcinoma radical surgery.

Hepatocellular carcinoma Hepatectomy Lung Complication Risk factor

2012-06-02）

（本文编辑：欧阳卿）

310006 杭州，浙江大学医学院附属第二医院普外科（王东现在浙江医院普外科工作）

曹利平，E-mail：cao@zju.edu.cn