超声造影在结节性甲状腺肿背景下良恶性结节鉴别诊断中的应用价值

孔凡雷 包凌云 雷志锴 黄安茜 朱罗茜 许亮

超声造影在结节性甲状腺肿背景下良恶性结节鉴别诊断中的应用价值

孔凡雷 包凌云 雷志锴 黄安茜 朱罗茜 许亮

目的 探讨超声造影在结节性甲状腺肿背景下良、恶性结节鉴别诊断中的应用价值。方法对结节性甲状腺肿疾病中的105个可疑结节均进行超声造影检查，分析其增强特点，所有病灶均经手术病理结果证实。结果恶性结节主要呈低增强（44.8%，30/67），良性结节主要呈等增强（39.5%，15/38），差异有统计学意义（P＜0.05）；良、恶性结节均以不均匀增强表现为主（60.5%、68.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）。恶性结节主要呈慢进同出（62.7%，42/67），良性结节主要呈同进同出（50%，19/38），差异具有统计学意义（P＜0.01）。结论超声造影对鉴别结节性甲状腺肿背景下良、恶性结节有一定的诊断价值。

结节性甲状腺肿 超声检查 超声造影

【 Abstract】 ObjectiveTo evaluate the application of contrast-enhanced ultrasonography(CEUS)in differential diagnosis between benign and malignant thyroid nodules in patients with nodular goiter.MethodsOne hundred and five suspected thyroid nodules in patients with the nodular goiter were examined by CEUS.The enhanced characteristics of the nodules were analyzed and the pathological diagnosis was obtained from surgically resected nodules.ResultsThe dominant enhanced pattern was isoenhancement for benign thyroid nodules(39.5%,15/38)and hypoenhancement for the malignant one(44.8%,30/67)respectively.There was significant difference of the enhanced pattern between benign and malignant nodules(P＜0.05).Most of the nodules appeared as heterogeneous enhancement both in benign(60.5%)or malignant(68.7%)ones.Most of the malignant nodules(62.7%,42/67)presented"wash-in slowly"and"wash-out simultaneously"signs,whereas 50%of the benign nodules appeared as"wash-in simultaneously"and"wash-out simultaneously"signs(P＜0.01).ConclusionCEUS is valuable in the diagnosis of benign and malignant thyroid nodules in patients with nodular goiter.

结节性甲状腺肿是常见的甲状腺疾病，其中4%～17%合并有甲状腺癌[1]。结节性甲状腺肿术后复发率较高，手术治疗并非首选，因此结节性甲状腺肿背景下良、恶性结节的鉴别诊断对治疗方法的选择具有重要的临床意义。超声造影能显示结节内微小血管，对病灶的鉴别诊断具有重要作用。本研究采用超声造影技术通过实时动态分析甲状腺结节的血流灌注特征，旨在探讨超声造影在结节性甲状腺肿背景下良、恶性结节的鉴别诊断的价值。

1 资料和方法

1.1 一般资料 选取2010-06—2012-02因结节性甲状腺肿在我院就诊，常规超声检查后有可疑恶性结节的患者69例（共105个病灶，其中32例患者有2～3个可疑病灶），男17例，女52例；年龄25～60（43.5±5.5）岁；结节直径0.4～3.2（1.0±0.7）cm。均行超声造影检查，并经手术病理结果证实。

1.2 方法

1.2.1 检查方法 采用百胜Mylab70XVG彩色多普勒超声仪，常规超声检查采用LA523宽频探头，频率4～13MHz，造影检查采用LA522宽频探头，频率3～9MHz，中心频率5.5～6.5MHz，机械指数（MI）0.04～0.06。内置实时超声造影匹配成像技术（CnTI）。对比剂采用意大利Bracco公司生产的声诺维（SonoVue），为磷脂包裹的六氟化硫（SF6），使用前在冻干粉末中加入5ml 0.9%氯化钠溶液，振荡30s配制成微泡混悬液，患者均采取左侧肘静脉团注SonoVue 1.0ml，然后用5ml 0.9%氯化钠溶液快速冲管，留置针为20G。

先对患者甲状腺行常规超声检查，二维观察每个甲状腺结节的部位、大小、边界、内部回声、钙化情况，彩色多普勒超声观察结节周边及内部血供情况。对符合下列特征之一的可疑结节作为造影结节：（1）实性低回声，（2）纵径＞横径，（3）边界不清，（4）结节内见钙化。然后选择造影观察切面，以能显示结节（单个或多个）全貌及部分甲状腺组织为佳，然后进入造影模式，嘱患者平静呼吸，避免吞咽，于患者上臂肘静脉快速注入已配置并振荡均匀的对比剂1.0ml，同步记时和图像的动态存储。实时连续地观察结节的对比剂灌注方式与程度。造影全部动态过程均存储于超声仪硬盘内，以便重放与分析。以上检查由同1位具有10年以上超声工作经验的医师完成。

1.2.2 超声造影图像分析 检查完成后逐帧回放动态图像，肉眼观察病灶造影增强情况，包括造影增强强度和增强速率，增强强度按峰值强度分为低增强、等增强和高增强，其中低增强包含造影剂无灌注和点状灌注的情况，以对比剂在结节内的开始增强和开始廓清时间来评价病灶的增强速率，均以结节周围的甲状腺实质为参照。整个图像分析过程由另2位具有10年以上超声诊断经验的医师完成，所有医师在检查和诊断时对结节的活检病理及其他影像检查结果均不知情。

1.3 统计学处理 采用SPSS16.0统计软件，计数资料的比较采用χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结果

2.1 病理检查结果 恶性结节67个，其中乳头状癌64个，滤泡细胞癌2个，髓样癌1个；良性结节38个，均为结节性甲状腺肿，其中17个合并有纤维化和钙化，3个合并囊性变。

2.2 良、恶性结节超声造影增强强度及速率特点的比较 见表1-2。

表1 良、恶性结节超声造影增强强度特点的比较[个（%）]

表2 良、恶性结节超声造影增强速率特点的比较（个）

由表1-2可见，恶性结节主要呈低增强（44.8%，30/ 67）良性结节主要呈等增强（39.5%，15/38），差异有统计学意义（P＜0.05）；良、恶性结节均以不均匀增强表现为主（60.5%、68.7%），差异无统计学意义（P＞0.05）。恶性结节主要呈慢进同出（62.7%，42/67），良性结节主要呈同进同出（50%，19/38），差异具有统计学意义（P＜0.01）。2.3 良、恶性结节超声造影及病理图 见图1-2。

图1 良性结节的超声造影和病理检查情况[a：良性结节常规超声示偏低回声结节，边界欠清，内见钙化斑；超声造影示结节呈均匀等增强。b：病理见甲状腺滤泡大小不等，滤泡上皮细胞呈扁平，部分滤泡内见大量胶质积聚（HE染色，×40）]

图2 恶性结节的超声造影和病理检查情况[a：恶性结节常规超声呈低回声，边界清；超声造影示边界不清，形态不规则，呈不均匀低增强。b：病理见癌细胞沿纤维血管轴排列成乳头状突入囊腔，乳头分支较多，染色质少，核仁大呈毛玻璃状，乳头中心有纤维血管间质，间质内见砂粒体（HE染色，×100）]

3 讨论

结节性甲状腺肿的结节是长期反复的增生和胶质堆积，由纤维组织包绕小叶或充满胶质的滤泡而形成。国内学者认为，结节性甲状腺肿是甲状腺癌的癌前病变，应加强非典型性增生的随访[2]。在结节性甲状腺肿的检查中，由于多结节易漏诊、癌灶较小不易显示、癌结节声像图多变等因素，常导致结节性甲状腺肿合并甲状腺癌的检出率较低[3-4]。

超声造影是经外周静脉注射造影剂后，通过肺循环最终到达靶器官或靶组织，利用对比剂的强回声散射，提高超声图像的对比分辨力、增加检测的敏感性和特异性的增强显像技术。利用超声造影技术能显著提高血流信噪比，可以显示微血管构架和组织灌注特征。新生血管在肿瘤细胞的发生、浸润和转移中的具有重要作用，不同性质的肿瘤其内部微血管的数量和分布可能存在不同，因此超声造影在评价脏器肿瘤病灶的良、恶性方面具有一定的诊断价值。目前，国内外许多研究已证实，超声造影在多脏器病变中的诊断价值[5-6]。这为甲状腺良、恶性结节的鉴别诊断提供了新的方法。Bartolotta等[7]对照研究孤立甲状腺结节超声造影定性与定量评价，认为甲状腺超声造影技术是可行的，但甲状腺结节对比剂灌注的特点仍有一定的重叠性。Argalia等[8]利用超声造影的时间强度特征性曲线评价孤立甲状腺结节，认为超声造影技术有88%的敏感性和93%的特异性，时间强度曲线可以区分良、恶性结节病变。Appetecchia等[9]研究应用第二代的超声对比剂诊断甲状腺结节，区别结节的良、恶性，通过与细针穿刺活检和组织病理对照分析，发现恶性结节多表现为快进快退、对比剂从病灶周边向中心灌注的特点。

本研究结果显示，良性结节主要表现为等增强，恶性结节主要表现为低增强。有学者报道，甲状腺癌可能表现为乏血供的特点[10]。Bartolotta等[7]研究认为，甲状腺结节造影后的增强形式与结节大小密切相关，恶性病变＜1cm的病灶造影后主要是无灌注，1～2cm的结节主要表现为点状灌注，＞2cm的结节主要表现为高灌注。这主要是由于较小的结节存在血管床发育不良，血流灌注不足所致。本组患者结节平均直径（1.0±0.7）cm。同时，本研究中恶性结节主要是甲状腺乳头状癌，其内含有的微钙化成分对结节增强强度也存在一定的影响，结节内部的液化坏死也是其原因之一。本组中良性结节23个呈不均匀强化，15个均匀强化；恶性结节有46个不均匀强化，21个均匀强化，差异无统计学意义，这可能由于结节的强化是否均匀与结节内部是否存在液化、坏死或纤维化等病理特征密切相关，并不能反映结节的良恶性。另外，恶性结节表现为慢进同出，良性结节为同进同出，差异有统计学意义，这不同于其他恶性肿瘤超声造影表现为“快进”，本研究出现“慢进”的特点，可能由于甲状腺是一富血供的器官，结节性甲状腺肿血流来源于正常的血供，走向较规则；恶性结节内血管走向杂乱、不规则，周边血管较细，血流阻力指数高，出现对比剂到达时间慢的特点。

总之，超声造影通过显示甲状腺结节内部微血管灌注情况，为结节性甲状腺肿内良、恶性结节的鉴别提供了有用的信息，结节造影“低增强”、“慢进同出”的特点对结节性甲状腺肿内部恶性结节的检出有提示作用，具有一定的临床应用价值。本研究仅对良、恶性结节的超声造影特点进行分析，而恶性结节的病理类型除乳头状癌外还有滤泡细胞癌和髓样癌等，不同病理类型的恶性结节的超声造影特点是否有区别，还有待进一步研究。

[1]Light G S Jr.Nodular goiter and benign and malignant neoplasm of the thyroid.In:Sabiston DC J,eds.15th ed.Textbook of surgery, Philadephia:WBSaundersCompany,1997:456-462.

[2]吕英志,柳剑英,廖松林.结节性甲状腺肿与甲状腺癌关系的探讨[J].中华普通外科杂志,2004,19(5):298-300.

[3] Marqusee E,Benson C B,Frates M C,et al.Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid diease[J].Ann Intern Med,2000,133:696-700.

[4] Gritzmann N,Koischwitz D,Rettenbacher T.Sonography of the thyroid and parathyroid glands[J].Radiol Clin North Am,2000,38: 1131-1145.

[5]Schneider M.SonoVue,a new ultrasound contrast agent[J].Eur Radio,1999:S347-S348.

[6] Lencioni R,Cioni D,Bartolozzi C,et al.Tissue harmonic and contrast-specific imaging:back to gray scale in ultrasound[J].Eur Radiol,2002,12:151-165.

[7]Bartolotta T V,Midiri M,Galia M,et al.Qualitative and quantitative evaluation of solitary thyroid nodules with contrast-enhanced ultrasound:initial results[J].Eur Radiol,2006,16:2234-2241.

[8]Argalia G,De Bernardis S,Mariani D,et al.Ultrasonographic contrast agent:evaluation of time-intensity curves in the characterization of solitary thyroid nodules[J].Radiol Med,2002,103:407-413.

[9]Appetecchia M,Bacaro D,Brigida R,et al.Second generation ultrasonographic contrast agents in the diagnosis of neoplastic thyroid nodules[J].J Exp Clin Cancer Res,2006,25:325-330.

[10] Argalia G,De Bernardis S,Mariani D,et al.Ultrasonographic contrast agent:evaluation of time-intensity curves in the characterization of solitary thyroid nodules[J].Radiol Med,2002,103: 407-413.

Application of contrast-enhanced ultrasonography for differentiation between benign and malignant thyroid nodules in patients with nodular goiter

Nodular goitre Ultrasonography Contrast-enhanced ultrasonography

2012-07-05）

（本文编辑：欧阳卿）

杭州市医药卫生科技计划项目（2010A001）；杭州市科技计划引导项目（2011）

310006 杭州市第一人民医院超声影像科

包凌云，E-mail：jttj571@sina.com