实时三维超声引导VACORA真空微创穿刺活检系统在乳腺良性疾病微创诊疗中的应用

2013-04-18陶肖樱樊静李颖如冯蓓陈静婉

浙江医学 2013年14期

陶肖樱樊静李颖如冯蓓陈静婉

陶肖樱樊静李颖如冯蓓陈静婉

目的探讨三维超声引导下VACORA真空微创穿刺活检系统在乳腺良性疾病诊疗中的应用价值。方法选取术前诊断为乳腺良性肿块患者103例（223个肿块），经二维超声引导治疗54例（二维组），经实时三维超声引导治疗49例（三维组），记录两组患者肿块容积、手术切除条数、手术耗时、术后血肿发生情况及血肿吸收情况。结果全部肿块均成功引导切除，两组患者手术耗时无明显差异（P＞0.05），三维组肿块切除条数及术后血肿发生率均明显少于二维组（均P＜0.05），而且血肿0.16～3.80ml者平均吸收时间均显著明显短于血肿4.7～19.5及25.2～32.0ml者（均P＜0.01）。两组患者术后随访1～12个月均无复发。结论超声引导VACORA真空微创穿刺活检系统适用于体积＜2.4ml乳腺良性肿块的微创切除，实时三维超声引导定位准确、安全、损伤小，是乳腺肿块微创切除的一种有效方法。

超声引导微创乳腺良性肿瘤 VACORA真空辅助旋切系统三维成像

目前，乳腺微创治疗努力的方向是用最小的创伤在取得满意诊疗效果的同时保持乳腺良好的外观。近年来，超声引导VACORA微创乳腺肿物切除已有报道[1]。常规高频超声具有实时，便捷的特点，但在监测穿刺针路径及评价肿物是否完整切除等方面仍存在问题。本研究旨在探讨实时三维超声引导VACORA真空微创穿刺活检系统在乳腺良性肿物切除中的应用价值，现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料选取2009-01—2010-12我院收治的女性患者103例，根据病史、临床检查及影像学检查拟诊为乳腺良性肿块（共223个病灶），年龄19～56岁，结节最大径0.6～2.4cm，肿块体积0.11～2.4ml。纳入标准：影像学检查拟诊为良性病灶，且术前血常规、出凝血功能等实验室检查功能正常；排除标准：动态随访时未完成上述术后5次连续复查者。其中采用二维超声引导行微创治疗者54例（二维组），采用三维超声引导行微创治疗者49例（三维组），两组患者的一般资料见表1。病理组织学检查。切除区局部纱布按压，并用弹力绷带加压包扎。

表1 两组患者的一般资料

1.3 观察指标及术后随访记录手术切除组织条数、手术耗时、血肿形成有无及大小、血肿吸收时间、肿块有无残留及复发、皮肤切口的愈合情况等。术后2d及1、3、6、12个月进行门诊三维超声复查随访，随访内容包括超声观察手术区血肿有无及大小、血肿吸收时间、肿块有无残留及复发、皮肤切口的愈合情况。

1.4 统计学处理采用SPSS16.0统计软件，计量资料以表示，组间比较采用t检验，组间计数资料的比较采用χ2检验。

2 结果

由表1可见，两组患者年龄、肿块部位、形态、数目、体积以及病理分类的差异均无统计学意义（均P＞0.05）。

1.2 方法采用VACORA真空微创穿刺活检系统（美国巴德公司产品），旋切刀规格为10G，引导设备采用PHILIPS iu-22超声诊断仪，实时高频容积探头VL13-5，探头频率5～13MHz，高频探头L12-5，探头频率5～12MHz。患者取仰卧位，术前对乳腺肿物行三维超声检查，重点记录肿物的位置、大小、体积、肿物距皮肤深度及肿块内部和周边的血流情况，设计最佳进针路径。常规消毒、铺巾，二维组利用L12-5高频探头引导，三维组利用三维探头实时引导。两组均在超声引导下用2%利多卡因20ml+0.9%氯化钠溶液40ml+0.5ml肾上腺素混合液行针道及肿块周围局部浸润麻醉，在穿刺点皮肤上作一2～3mm小切口，将VACORA旋切系统引导针刺入皮肤，在超声引导下将引导针置于肿块后方，退出引导针芯，将VACORA旋切针置入鞘内，根据肿块大小进退引导鞘调节旋切刀口的大小，启动旋切按钮，进行组织切割，然后退出旋切针，取出切除组织，并再次置入旋切针，如此反复。根据肿块切除的情况，适时调整线切刀的方位，由深至浅分层切割，直到病灶在超声下不可见，再沿肿物周边上下前后补刀后结束手术。旋切标本全部送

3 讨论

近年来，超声引导的介入治疗技术在国内外迅速兴起，成为一种非手术治疗的有效方法。二维超声因其实

两组患者所有病灶均一次性切除，术后患者乳腺皮肤上仅留下2～3mm切口瘢痕，12个月复查瘢痕基本不可见。所切病灶组织送病理均取得满意诊断，所有患者术后随访1～12个月无复发。

2.1 两组患者肿块切除及血肿发生情况的比较二维组肿块切除条数20.15±10.21，手术耗时（10.9±5.99）min，血肿发生率29.6%（16/54），术后1、3、6、12个月血肿吸收率分别为86.3%、97.3%、100%、100%；三维组肿块切除条数13.91±9.99，手术耗时（19.65±5.38）min，血肿发生率12.3（6/49），术后1、3、6、12个月血肿吸收率分别为78.9%、97.2%、100%、100%。三维组患者肿块切除条数及术后血肿发生率均明显少于二维组（均P＜0.05），手术耗时及术后血肿吸收率的差异无统计学意义（均P＞0.05）。

2.2 103例患者不同容积血肿的吸收情况血肿0.16～0.98ml者14例（63.6%），平均吸收时间1个月；1.0～2.14ml者3例（13.6%），平均吸收时间1个月；3.04～3.80ml者2例（9.1%），平均吸收时间1个月；4.7～19.5ml者2例（9.1%），平均吸收时间2.2个月；25.2～32.0ml者1例（4.6%），平均吸收时间6个月。血肿0.16～3.80ml者平均吸收时间均为1个月，明显短于血肿4.7～19.5及25.2～32.0ml者，差异均有统计学意义（均P＜0.01）。

2.3 随访情况两组患者随访率均为100%，随访方式为医院复诊。两组患者术后2d可见3mm切口平整瘢痕，1个月可见红色愈合瘢痕，3个月可见褐色瘢痕，6个月可见淡褐色瘢痕，12个月瘢痕基本不可见。所有患者术区未见术后感染病灶。时显示、操作简单、快捷、易普及等优点已成为应用最广泛的影像学引导方法，但二维超声因其断面显示的特性和声束厚度效应，对复杂结构的显示及对较小病变及其与穿刺针位置关系的显示存在局限性。

目前，实时三维超声逐渐应用于介入性操作中，在许多方面显示其独有优势。三维切面法对空间位置判定的准确性是二维超声所无法做到的，这成为三维超声引导在介入治疗方面的独特优越性，它可以同时从3个不同的切面来判断穿刺针的空间位置，在二维超声的十字交叉定位法的基础上，又增加了冠状面的信息，显示了其多角度和立体观察的优势。此外，三维超声容积测量技术能在最短时间内测量出规则及不规则肿块的体积和立体形态，为检查者提供较充分和准确的空间信息。

近年来，乳腺疾病发病率呈增长趋势。随着超声引导的微创不留瘢痕技术的成熟，将有更多的患者选择微创手术。它能同时解决传统手术不能完成的难题，如病灶体积过小、位置过深、临床不能扪及，减少乳腺组织的创伤，能用1个或者最少数量的小切口完成全部病灶的切除，这是传统方法所不能比拟的。乳腺微创能让更多的患者消除切除肿块留下瘢痕的包袱，对于肿块作出早诊断、早治疗的决定，减少整个社会乳腺癌的发病率。

VACORA真空辅助旋切系统凭借着可调节式切割凹槽的有利条件，既可避免瘤体的切割不足，又能减少对肿瘤周围正常组织过度切除，表现出了高度的灵活性和自由度，真正达到了美容手术的目的，不仅美观，而且尽量保留正常乳腺组织。本文结果显示，所有患者术后12个月瘢痕基本不可见。二维超声引导乳腺微创切除已有大量报道[1-3]，尽管三维高频超声引导行乳腺肿块旋切抽吸术的应用已有少数报道[4-6]，但均采用单一三维引导方法，未对二维及三维超声引导作一比较。本研究尝试将二维及三维超声引导作一对比，以摸索乳腺微创切除的最佳超声引导模式。

与二维超声（十字交叉法）比较，三维超声操作简单，无需反复变换探头角度即可立体、直观地显示肿物与旋切刀关系，确定位置，并显示肿物在3个方向上是否已切除为其优点。在本研究中三维组进针到位，超声引导时易于固定监视，有效地防止肿块在切除过程中滑脱，减少了较多的无效切割，手术切除条数明显低于二维引导组。目前，尽管实时三维帧频相对较低，尚未达到“真正实时”，但并不影响手术者对针和肿块关系的判定，而且三维血流成像可帮助术者对肿块周边血管走形的观察，尽量避开临近血管的切割，实时调整切割面的方向，减少术中出血及术后血肿的形成。本研究中三维组血肿发生率明显低于二维组；手术耗时并无明显差异，笔者认为原因系在三维组切除过程中实时三维的启动及实时性欠佳等问题导致观察时间的延长，可能增加了手术的总耗时。

无论选取何种超声引导方式，局部血肿都是微创手术后最常见的并发症[7]，但大多数可自行吸收。本文结果显示，两组患者术后血肿吸收率无明显差异，但不同容积大小的血肿在吸收率方面仍存在差异。血肿吸收完全后术区超声观察可见瘢痕形成，并无其他明显异样。较多患者在术后复查对术区血肿的形成存在担忧，对于术者来讲，术前的知情同意谈话应将可能发生血肿的风险及可能发生的不同程度的血肿的转归和预后明确告知，以便患者有一定的心理准备与承受，可以避免不必要的医疗纠纷。

总之，实时三维超声引导下利用真空辅助系统治疗乳腺肿块，手术简单、安全、美容效果好、创伤小、并发症少，尽管实时性不及二维超声，且VACORA装置反复进出耗时较长，但随着真空辅助系统及实时三维超声技术的不断进步，两者联用必将能在乳腺肿块微创治疗领域取得更好的效果。

[1]李俊来,王知力,苏莉,等.超声引导VACORA旋切系统在乳腺良性病灶中的初步应用[J].中华超声影像学杂志,2009,18(5):411-413.

[2] 姚春,徐栋,茹融融,等.超声引导下vacora旋切系统在乳腺良性肿瘤诊治中的应用[J].肿瘤学杂志,2012,18(8):636-637.

[3]陈明玉,陶霖玉,李加平,等.高频超声引导麦默通微创旋切术在乳腺疾病中的应用[J].中华医学超声杂志(电子版),2011,8(12):2590-2594.

[4]Chen D R,Chang R F,Chen C J,et al.Three-dimensional ultrasound in margin evaluation for breast tumor excision using mammotome [J].Ultrasound Med Biol,2004,30(2):169-179.

[5] Baez E,Huber A,Vetter M,et al.Minimal invasive complete excision of benign breast tumorsusing a three-dimensional ultrasound-guided mammotome vacuum device[J].Ultrasound Obstet Gynec,2003,2l(3):2267-72.

[6]崔立刚,雷玉涛,赵博,等.实时三维超声引导经皮微创切除乳腺良性肿物的应用[J].中华医学超声杂志(电子版),2008,5(3):412-417.

[7]马步云,汪静,彭玉兰,等.超声导向下mammotome乳腺肿块切除术的并发症及其处理[J].中国普外基础与临床杂志,2005,12(3):250-251.

Real-time three-dimensional ultrasonography-guided VACORA vacuum-assisted rotation system in treatment of benign breast diseases

ObjectiveTo evaluate the application of VACORA vacuum-assisted rotation system guided by three-dimensional ultrasonography in treatment of benign breast diseases.MethodsOne hundred and three patients with benign mass were randomly assigned to receive two-dimensional ultrasonography-guided(2-D group,n=54)or real-time three-dimensional ultrasonography-guided(3-D group,n=49)VACORA vacuum-assisted rotation system treatment.The volume of mass,excised number,operation time,number and volume of hematoma,the time of hematoma absorption were compared between two groups.ResultsAll the masses were excised successfully.There was no significant difference in operation time between two groups(P＞0.05);the excised number and incidence of postoperative hematoma in 3-D group were less that those in 2-D group (P＜0.05).The absorption time of hematoma 0.16～3.80ml was significant less than that of hematoma 4.7～19.5 and 25.2～32.0ml (both P＜0.01).No recurrence was found in both groups during the follow-up for 1-12 months.ConclusionReal-time three-dimensional ultrasonography-guided VACORA vacuum-assisted rotation system is effective in minimally invasive excision of benign breast mass with the advantage of accurate location,safety and less damage.

Ultrasound guidance Benign breast mass Minimal invasive VACORA vacuum-assisted rotation system Three-dimensional imaging