剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠36例诊治体会

张静 华凯

剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠36例诊治体会

张静 华凯

剖宫产子宫切口瘢痕部位妊娠（caesarean scar pregnancy，CSP）是一种少见而又凶险的异位妊娠。近年来随着剖宫产率的不断上升，CSP发生率呈上升趋势。此病的确切病因不是非常清楚，但病情凶险，常常发生不易控制的大出血而需切除子宫。若能早诊断，正确处理，则能有效减少并发症的发生。笔者回顾我院近14年来CSP的发生情况，并对其临床特征、诊断和治疗过程进行分析，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 我院1998-01—2011-12共收治异位妊娠（ectopic pregnancy，EP）7 284例，其中最后诊断为CSP 36例。36例CSP患者年龄21～41（32±5.05）岁；孕次2～11（3.23±1.80）次；均有1～2次子宫下段横切口的剖宫产术史，剖宫产术距本次妊娠时间为9～204个月，中位数68个月；36例CSP患者均有停经史，停经时间为34～94（52.52±15.11)d：阴道流血26例（占72.22%），腹痛仅4例（占11.11%）。

1.2 CSP的诊断标准及诊断过程 临床发现在妊娠的基础上，主要根据超声检查诊断CSP，超声诊断标准[1]为：（1）宫腔内无妊娠囊；（2）宫颈管内无妊娠囊；（3）妊娠囊生长在子宫峡部前壁；（4）妊娠囊和膀胱之间子宫肌层缺失。不符合超声诊断标准者，根据手术所见或病理检查确诊。36例CSP患者中，首次诊断明确为CSP者25例（60.44%）；误诊11例（33.46%），误诊为早孕10例和先兆流产1例。误诊的11例在诊治过程中经手术所见或病理检查及超声复查确诊。36例CSP患者入院前后均作了盆腔彩色B超检查，25例符合超声诊断标准，11例入院前仅提示宫内妊娠囊，入院后复查提示子宫下段不均质肿块，周边血流丰富，浆膜层与包块之间正常肌层部分有缺如。治疗前血HCG 816～179 950mIU/ ml，中位数23 158mIU/ml。

1.3 CSP的年度发生情况 各年度CSP的发生情况见表1。2008年以前CSP占EP的比例为0.09%（5/5 358），而2009年以后CSP占EP的比例为1.61%（31/1 926）。

表1 1998—2011CSP发病例数及占同期异位妊娠的比例

1.4 治疗经过和随访 所有病例均住院治疗。全身或局部注射甲氨蝶呤（MTX）16例，其中14例随后在B超监测下行清宫术，13例手术顺利，1例因出血过多（＞1 000ml）行急诊子宫切除术；另2例宫腔镜手术清除妊娠物。直接刮宫术11例（均为误诊病例），仅1例成功，3例因出血过多（＞1 000ml）行急诊子宫切除术，7例因术中出血加用宫缩剂或局部压迫后改行注射MTX获得成功。9例因各种原因转院。本院治疗的25例定期复查血HCG，血HCG降至200mIU/ml以下门诊继续随诊至正常范围。

2 讨论

本院资料显示，2008年以前CSP为EP中的罕见类型，2009年以后在EP中所占比例上升近18倍。CSP发病率的升高主要原因可能与高剖宫产率密切相关，也可能与剖宫产术子宫切口缝合技术的变化有关。最近有学者对剖宫产术时传统的子宫下段切口肌层双层缝合法与单层缝合法进行比较，再次手术时发现单层缝合法子宫切口部位的肌层缺损率明显高于双层缝合法[2]。切口部位的缺损引起微小裂隙是发生CSP的主要原因。此外，可能是近年来诊断水平有所提高，导致CSP的被检出数有所增加。

CSP是一种特殊类型的异位妊娠，既往有剖宫产术史是CSP发生的必备条件。本文资料中，剖宫产术与CSP发病的时间间隔长短不一，短者不到1年，长者可达17年之久。一般来讲，CSP着床环境优于常见的输卵管妊娠，所以患者都会有明确的停经史，本文为100%。本文的病例多为孕早期，有文献报道CSP可以达到妊娠晚期[3]。多数病例（72.22%）表现为阴道流血。与一般的输卵管妊娠不同，腹痛少见，本文中仅占11.11%。也就是说CPS患者多数无同时具备停经、腹痛、阴道流血的异位妊娠三联征。

CSP患者临床表现多无特异性，部分病例超声检查结果不典型，易引起误诊。我们的资料中，初诊时近1/3误诊为早孕和先兆流产。也有文献报道CSP被误诊为肿瘤者[4]。根据超声诊断标准无法发现所有的CSP病例，可能原因是临床上大量的早孕病例导致超声医生的惯性思维，同时对CSP认识不足，未能认真探查子宫切口瘢痕部位以及妊娠物与切口的关系。

目前尚无公认的CSP治疗指南，也缺乏可靠的循证医学证据来指导具体病例的处理[5]。保守治疗是CSP的首选治疗方法，常采用全身或局部注射MTX为基础的联合治疗。本文采用以注射MTX为基础的联合治疗多获得成功。而直接刮宫术不但多数无效，且常常会导致大量出血而需终止手术或改行急诊子宫切除术。因此，当明确或高度怀疑CSP时，应禁止直接刮宫。

[1]Ash A,Smith A,Maxwell D．Caesarean scar pregnancy[J]．BJOG, 2007,114(3):253-263．

[2] 杨利荣．剖宫产子宫切口两种缝合方法在再次剖宫产并发症的比较[J]．中国医药指南,2011,9(36):388-389．

[3] Ben Nagi J,Ofili-Yebovi D,Marsh M,et al．First-trimester cesarean scar pregnancy evolving into placenta previa/accreta at term[J]．J Ultrasound Med,2005,24(11):1569-1573．

[4] Soydinc H E,Evsen M S,Sak M E,et al．Cesarean scar pregnancy mimicking malignant tumor:a case report[J]．J Reprod Med,2011,56(11-12):518-520．

[5] Litwicka K,Greco E．Caesarean scar pregnancy:a review of management options[J]．Curr Opin Obstet Gynecol,2011,23(6): 415-421．

2012-05-22）

（本文编辑：沈昱平）

312000 绍兴市妇幼保健院妇二科