盐酸氟西汀配合心理干预治疗2型糖尿病伴发情绪障碍32例的临床观察

徐小溪，孙淑群，安新涛

(河北省衡水市第二人民医院，河北 衡水 053000)

糖尿病是一种常见的慢性非传染性疾病，由人体内胰岛素缺乏或功能缺陷所致，血液中葡萄糖浓度增高可危及体内很多系统，特别是对血管、神经系统影响最大，目前全世界35亿糖尿患者中，每年有300多万死于心脏病发作、中风和肾功能衰竭。研究发现糖尿病与焦虑、抑郁障碍有较高的共病率。据国外文献报道60% ～70%糖尿病患者有抑郁情绪，其中17%为重度抑郁[1]，糖尿病患者抑郁症患病率是正常人的3倍。糖尿病本身可导致或加重抑郁症状，且糖尿病患者的抑郁症状又可直接影响患者的生活质量及血糖调节[2]。我院在常规治疗2型糖尿病的基础上，采用盐酸氟西汀(百忧解，江苏常州四药制药公司，规格为10mg/片)配合心理干预，取得了较好的疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1．1 一般资料

选择2011年8月至2012年10月收治的糖尿病伴焦虑、抑郁患者64例，均符合《中国糖尿病防治指南》[3]及《中国精神障碍分类与诊断标准(第三版)》[4]，经知情同意以随机数字表达法分为观察组和对照组，各32例。观察组中男18例，女14例;年龄38～75岁，平均(56±3．6)岁;病程 1～15年，平均(6±2．1)年。对照组中男17例，女15例;年龄43～74岁，平均(54±4．5)岁;病程 1．5 ～17 年，平均(5．5 ±3．0)年。两组文化程度均为小学以上，并据临床表现、体格检查、眼底及实验室指标排除严重心、肾、高血压等并发症，无精神病史，神志清楚，思维正常，语言清晰，自愿合作者。两组患者在年龄、病程、文化程度、以往用药等一般资料比较无显著性差异(P＞0．05)，具有可比性。

1．2 方法

入组时64例患者均禁食水8 h，次晨抽静脉血测空腹血糖、果糖胺、糖化血红蛋白，并做好记录，由经过培训的中级职称以上的医师指导患者填写Zung氏抑郁自评量表(SDS)、焦虑自评量表(SAS)并做好记录。常规组仅给予降糖药物或胰岛素注射治疗，观察组降糖治疗同时盐酸氟西汀(商品名开克，江苏常州四药制药公司，国药准字H19980139，规格为每片10 mg)抗抑郁治疗(每晨口服20 mg，连用12周及心理干预，每周2次，连续12周。心理干预具体方法如下。

集体认知行为治疗:开设糖尿病学校，每2周1次，采用课堂讲座、播放光盘等方式普及糖尿病相关知识，开展糖尿病健康教育，以通俗易懂的方式进行糖尿病病因、影响因素、治疗、预后、并发症处理的循环讲解，并告知患者饮食、运动管理的重要意义，纠正其对糖尿病认识的误区，强调只要控制好血糖，就能减缓甚至避免并发症的产生，使患者增强信心，消除担忧、疑虑、绝望等不良情绪;虽然糖尿病还不能根治，但患者只要做好膳食总热量控制，重视药物治疗并坚持科学合理的体育锻炼，保持乐观心境，寿命及生活质量也与常人相似;以小组讨论、提问等方式，采用认知行为疗法、理性情绪疗法，内科及心理科医师共同参与解答疑惑，患者之间可互教互学，并使患者做好长期同疾病作斗争的准备，由血糖控制好的患者传授经验、体会，现身说法，用良好的现场气氛提供有力的心理支持。

个体心理干预:首先与患者建立良好的沟通关系，互相信赖。了解患者知识结构、家庭等一般情况，倾听患者诉求、缓解负性情绪，把压抑的情感与欲望宣泄出来。帮助制定饮食、运动方案及血糖控制目标，使其形成有规律的生活习惯，以亲切和蔼的态度与患者一对一交流，谈话围绕疾病治疗方案、不适感觉以及情绪障碍展开，运用渐进性放松训练、系统脱敏、森田疗法、暗示疗法等技巧，有目的、有计划、有步骤地使其接受已患糖尿病的客观事实，悦纳不完满的自己，以平静的心态对待生活中的不良事件，增加战胜疾病的信心和遵医依从性，培养规律的生活习惯;医师对患者表现出的正性行为及时给以表扬和鼓励，并及时搜集反馈信息，以发现问题，改进工作方式、方法。

构建社会及家庭支持体系:亲属积极的态度和行为可为患者提供有力的情感支持，使患者心理上得到安慰，积极配合治疗，良好的社会关怀体系，可使患者改变自暴自弃心理。强化糖尿病系统管理，采取支持疗法，认知疗法对患者家属进行心理辅导;鼓励亲友陪护，情感上给患者以抚慰，并对患者的饮食、运动等行为进行有效的提示与监督;鼓励与同类患者交流，利用团体的情感支持、正性体验感染、负性情绪克服，使患者恰当自我评价，实施自我心理调适，采取门诊、巡诊相结合的诊疗方法，每例患者至少每2周测1次血糖，治疗期间，除检测病情外，还培养其良好的卫生习惯，遇到问题到正规医院就诊，接受专科医生的指导;使患者学会社会交往技巧，尽快融入社会，能处理好交际、家庭、工作、社会等方面的问题，提升安全满足感，最后达到自我管理、自我放松、自我控制。

1．3 观察指标

两组患者于12周后再次检测空腹血糖(FBG，mmol/L)、果糖胺(FRU，mmol/L)、糖化血红蛋白(HbA1c，%)及再次填写 SDS 表和SAS表进行评分，并进行上述指标的治疗前后组内及组间比较。

1．4 统计学处理

采用 SPSS 13．0统计软件，计量资料用X±s表示，采用配对 t检验，两组独立样本的 t检验，计数资料采用 χ2检验，P＜0．05为差异有统计学意义。

2 结果

结果见表1至表4。治疗期间，观察组中有2例患者出现轻微头晕、乏力，2周后逐渐消失，未加特殊处理。

表1 入组患者与国内常模SAS及SDS评分比较(X ± s，分)

表2 两组患者FBG、FRUC、HbAlc比较(X±s)

表3 两组患者治疗前后心理状态的变化(X ± s，分)

表4 两组患者治疗前后依从性、常见并发症比较(例)

3 讨论

糖尿病是一种与内分泌、遗传、免疫等相关的内科常见疾病，世界卫生组织强调心理应激在其发生中的重要作用，心理应激容易使患者发生焦虑、抑郁等情绪障碍，情绪障碍又与糖尿病严重程度存在相关性[5]。邓顺友[6]的调查显示，35．6%的2型糖尿病患者伴有焦虑障碍。杨爱萍[7]的调查显示，66．1%的2型糖尿病患者并发了焦虑、抑郁情绪。糖尿病是一种心身疾病，心理社会因素在其发生、发展及转归中有重要影响，多项研究证实，心理社会因素在2型糖尿病的发生及血糖水平控制中起着重要作用。糖尿病病情具有复杂、易变、并发症多样的特点，患者常被迫改变生活方式，需持续多年乃至终生药物治疗，经济负担重，对患者的承受力和耐心都是一个重大挑战。从表1可见，糖尿病患者合并焦虑、抑郁情绪障碍情况比国内常模数据更为严重，应该引起内分泌糖尿病专家和心理科医师的共同关注。

情绪反应的应激可通过机体的生理机制、包括自主神经通路、神经内分泌机制和通过对胰腺的直接影响诱发糖尿病的发生和加速糖尿病进程，这些负性情绪成为抑郁症患者糖代谢紊乱的影响因素[8-9]，使心血管疾病的发病危险增加1．5～2倍[10]。抑郁焦虑不仅是2型糖尿病的后果，也是血糖不易控制、加速并发症恶化的重要原因，焦虑抑郁的体验源于下丘脑，焦虑本身可以激活下丘脑-垂体，即靶腺轴，使肾上腺分泌糖皮质激素水平升高，导致血糖升高;抑郁时皮质醇增加促使糖异生，拮抗胰岛素抑制血糖分解，诱发胰岛素抵抗，使血糖升高。

心理干预对改善患者的精神状态，提高患者遵医行为起着重要作用。心理干预是2型糖尿病防治水平提高的重要环节，是改善患者生活质量的重要手段，因此对于糖尿病要身心同治，不仅要注意改善躯体功能，还要对其心理危险因素加以干预，可把心理干预整合到糖尿病诊治的整个过程中，解决患者心理问题，情绪改善后血糖控制更好。从表2及表3可见，虽然常规治疗糖尿病患者的血糖生化指标、情绪评分也有下降，但观察组指标下降更为明显。果糖胺反应的是患者2～3周血糖的平均水平，糖化血红蛋白反应的是1～2月患者血糖的平均水平，由于患者的焦虑和抑郁症状很快得到改善，使血糖波动下降，血糖平均水平的降低可明显减少和延缓2型糖尿病患者慢性并发症的产生。本研究两组心理干预后遵医依从性观察组显著低于对照组，常见并发症发生观察组显著少于对照组，也证实了上述观点。

2005年国际糖尿病联盟(IDF)提出糖尿病的综合干预治疗，即饮食治疗、运动治疗、血糖监测、药物治疗及糖尿病教育，被称为糖尿病治疗的“五架马车”。近年来，随着医学模式的转变，心理干预受到重视，心理干预以心理支持为基础，将应激处理、健康教育与应对技巧有机整合在一起。对于糖尿病患者，促进疾病康复，提高生活质量是一个系统工程。通过心理干预可加深2型糖尿病患者对疾病的认识，提高治疗依从性，加强自我管理，缓解患者的心理问题，以适应工作和生活，全面提高生活质量。高勇等[11]采用一些基本认知行为治疗的原理配合药物治疗抑制症取得了比较满意的结果。从表2可以看出，药物及心理干预后观察组空腹血糖、果糖胺、糖化血红蛋白下降幅度明显大于对照组。IDF同时指出应用规范化糖尿病教育及心理干预可使患者获取更直接、更生动、更准确的治疗信息及援助，增强其战胜疾病的信心，缓解其紧张、抑郁情绪，在其血糖控制和生活质量的提高中起到了无可替代的作用[12-13]，由本研究可见，对糖尿患者进行心理治疗有利于控制糖尿病，心理治疗在2型糖尿病的治疗中起着重要作用，可延长患者生存时间和提高生命质量，且在健康教育防治方面起到了不可估量的作用，是2型糖尿病治疗的有效方法。

盐酸氟西汀是一种选择性的5-羟色胺再摄取抑制剂(SSRI)，能有效地抑制神经元从突触间隙摄取5-羟色胺，增加间隙中可供实际利用的神经递质，从而改善情感状态，治疗抑郁性精神障碍。对2型糖尿病患者给予抗抑郁治疗，可以增加组织对胰岛素的敏感性，改善糖耐量和高血糖状态，从而减少并发症的产生，提高生活质量。

综上所述，积极的心理干预能带动患者建立坚强的意志和战性疾病信心，改善消极态度，提高生活质量，药物联合心理干预治疗2型糖尿病的效果明显，起到事半功倍的效果，值得推广和关注。

[1]Wayne Katon，Joan Russo，PhD，et al．Depression and Diabetes:Factors Associated with Major Depression at Five-Year Follow-Up[J]．Psychosomatics，2009，50(6):570-579．

[2]Allis，Stone M，Skinner TC，et al．The association between depression and health-related quality of life in people with type 2 diabetes:a systematic literature review[J]．Diabetes Metab Res Rev，2010，26(2):75-89．

[3]《中国糖尿病防治指南》编写组．中国糖尿病防治指南[M]．北京:北京大学医学出版社，2004:2．

[4]中华医学会精神科分会．中国精神障碍分类与诊断标准[M]．第3版．济南:山东科学技术出版社，2004:4．

[5]王兆钺，韩 阅，阮长耿．糖尿病并发脑血管疾病时血小板活化状态的研究[J]．血栓与止血学，2001，7(1):16-19．

[6]邓顺友．106例2型糖尿病患者焦虑情绪调查分析[J]．现代临床医学生物工程学杂志，2005，11(6):501-503．

[7]杨爱萍．焦虑抑郁情绪对血糖水平的影响[J]．医学理论与实践，2007，20(30):289-291．

[8]李 勇，吴爱勤．精神医学与糖尿病(二)心理社会因素与糖尿病[J]．临床精神医学杂志，2002，12(6):366-368．

[9]孙学礼，刘涛生，唐 莉，等．2型糖尿病患者生物心理因素的研究[J]．中华精神科杂志，2004，37(4):215-219．

[10]Katnn WJ，Lin EH，Rossu L，et al．Cardial risk factors in patoents with diabetes meccius and major depression[J]．J Gen Intern Med，2004，19(12):1 192．

[11]高 勇，宫玉春，郭凤丽，等．配合认知行为疗法治疗抑郁症疗效对照[J]．中国行为医学科学，2003，12(4):460．

[12]Graber AL，Elasy TA，Quinn D，et al．Improving glycemic control in adults with diabetes mellitus:shared responsibility in Primary care practices[J]．South Med，2002，95(7):684-690．

[13]Schillinger D，Granthach K，Pictte J，et al．Association of health literacy with diabetes out comes[J]．JAMA，2002，288(4):475-482．