胸腰椎后凸畸形的后路截骨矫形术

李胜华，欧云生

胸腰椎后凸畸形(thoracolumbar kyphosis，TLK)目前尚无明确的定义［1］，一般多指发生于T10～L2的脊柱后凸。TLK常继发于外伤、结核、肿瘤、先天性畸形或强直等，表现为脊柱前中柱破坏或塌陷。患者常出现进行性畸形、腰背部疼痛和神经功能障碍。

由于解剖及生物力学等因素，胸腰椎是脊柱后凸最好发的节段。若患者伴有严重的腰背部疼痛、椎管狭窄、椎间盘退变和假关节形成，非手术治疗一般无效，应积极手术治疗［2－3］。自1945年Smith-Perterson等［4］首次报道应用后路截骨治疗强直性脊柱炎并发后凸畸形以来，一期后路截骨矫形已逐渐成为治疗TLK的重要方法，其具有入路便捷、术野暴露充分和对胸腹腔干扰小等优点。根据截骨方式和范围不同，后路截骨矫形可分为椎弓楔形截骨术(Smith-Petersen osteotomy，SPO)、经椎弓根椎体截骨术(pedicle subtraction osteotomy，PSO)和后路全脊椎截骨术(vertebra column resection，VCR)，在此基础上各种术式均有改良。本文就其适应证、优缺点、疗效和并发症做一综述。

1 椎弓楔形截骨术

SPO技术于1945年由Smith-Petersen首次报道［4］。基本方法为:V型切除关节突和椎板，通过后方加压以关闭后方的楔形截骨面，同时张开脊柱的中柱及前柱，其截骨中心位于椎弓根之间，旋转轴位于椎间孔前壁(图1)。SPO技术对截骨范围的控制要求较高，因纤维环血供差、融合率低，后柱截骨闭合时应尽量避免前柱张开点位于纤维环。Kim等［5］根据SPO术后X线片上前柱张开点位置不同将19例TLK患者分为上一椎体的下缘终板、下一椎体的上缘终板和纤维环3组，纤维环组的矫正度16.2°，融合率12.5%，明显低于前两组。

图1 SPO截骨范围示意图

该术式操作简单，手术时间短，术中出血少。缺点为对上、下腔静脉和胸、腹主动脉牵拉较重［6］。因此SPO技术截骨范围不能太大，可矫正角度仅约为10°，但因强直性脊柱炎患者脊柱具有较强的融合能力，最大截骨角度可达30°－40°［7］。目前SPO技术多用于治疗强直性脊柱炎并发后凸畸形。Kim等［8］应用SPO截骨治疗12例强直性脊柱炎并发后凸畸形患者，平均后凸角矫正20.9°，仅2例神经并发症。

该术式通过后方加压强行张开前柱，因此前柱不融合形成假关节是SPO术后最常见的并发症。目前SPO截骨后是否行前柱植骨融合仍有争议。Kim等［5］认为，若前柱张开角度＞32°，需行前中柱植骨融合。但近年来随着后路融合技术和固定方法的进展，前柱融合的指征已逐渐被放宽。

多节段V型截骨术 对于先天性畸形、强直性脊柱炎、骨质疏松、休门氏病等引起的弓状后凸畸形，单节段PSO截骨往往不能达到矫形目的，常需以后凸顶点为中心进行多节段截骨。每个节段最大矫正角度约为5°［9］。该术式具有以下优点:(1)多处截骨面闭合，使脊柱恢复或接近生理弯曲，可获得明显的外观改善;(2)多节段截骨使应力分散，相对提高脊柱的稳定性;(3)可以避免椎体前方的血管和内脏过度牵拉。其缺点为创面大，术中切除多个椎弓，易损伤脊髓和神经根。

2 经椎弓根椎体截骨术

1985年Thomasen首次报道PSO技术用于强直性脊柱炎并发后凸畸形的手术矫形［6］。该术式又称为“蛋壳技术”，基本原理为:“蛋壳式”刮除脊髓前方的部分椎体松质骨，切除脊柱后柱结构，保留前纵韧带作为铰链，造成可控制的骨折，其截骨范围多局限于顶椎、对应的椎板、上下关节突及椎弓根(图2)。

图2 PSO截骨范围示意图

该术式具有以下优点:(1)较好地保证了脊柱前中后三柱骨性融合;(2)直视下进行，不易损伤脊髓及脊柱周围血管;(3)可同时矫正冠状面及矢状面不平衡。Finocchiaro等［10］报道应用PSO技术治疗62例胸腰椎后凸患者，术后76.4个月的随访效果显示:视觉模拟评分(VAS)降低55.1%，Oswestry功能障碍指数(ODI)降低45.6%，健康调查简表(SF-36)改善42.6%。Kim等［11－13］均报道PSO术后90%以上的满意度。但PSO矫形有其局限性，截骨高度不应＞20mm，一般适用于Cobb角在37.5°～50°的后凸或侧后凸畸形［14－16］。

相对于前路手术及前后路联合手术，PSO对轻度(后凸角＜45°)后凸畸形患者疗效更为确切。El-Sharkawi等［17］对43例轻度TLK患者行PSO术，对37例行前路手术，两组在手术时间及术中出血无显著差异，PSO组VAS评分由8.7降至0.95，ODI指数由38.1减少至6.2;前路手术组VAS评分由8.7降至1.8，ODI指数由37.5减少至9.7。作者认为PSO技术对疼痛缓解和外观改善效果更好，并认为骨质疏松为前路手术的禁忌证，而对PSO无明显影响。

对于角状后凸畸形，如创伤性后凸畸形和结核性后凸畸形，PSO技术能获得满意的矫形效果。Gavaskar和Chowdary［6］报道应用PSO技术治疗56例角状TLK患者，后凸角平均矫正91.4%，经过平均2年随访，后凸角丢失率仅为6.4%，无严重并发症发生。

PSO技术截骨范围较大，术后为维持躯干在矢状位和冠状位平衡，常出现截骨椎上位椎体或下两位椎体塌陷。其常于术后2年出现，表现为局部成角＞10°［18］，严重的需翻修手术。Hyun和Rhim［19］报道了23%的发生率，但无矫形度明显丢失、椎管狭窄和神经根受压等并发症。

其次，PSO技术截骨面广，截骨面广泛渗血较为常见。术中截骨时需采用“蛋壳式”操作，层层截骨，电凝止血，若出血控制不佳还需应用止血材料。目前，多数学者更倾向于抑肽酶止血。Baldus等［20］行PSO术时，14例使用抑肽酶止血，20例使用氨甲环酸，10例不使用任何止血剂，抑肽酶组术中平均出血1 114ml，明显低于氨甲环酸组的2 102ml和空白对照组的2 260ml。使用止血剂时，应避免注射过多或压力过大，止血完成后，应轻轻冲洗和吸掉残余止血剂［21］。

2.1 包括一端椎间盘在内的楔形截骨术 为了减少出血，避免截骨过程中骨粒嵌入椎间盘，减少由此引起的腰背部疼痛和椎体非骨性融合，可于截除部分顶椎的基础上切除顶椎上方或下方椎间盘(图3)。Zhang等［22］对38例TLK患者行该手术，经过至少2年随访，后凸角纠正94.5%，VAS评分降低64.5%，ODI指数降低62.9%，并发症发生率仅为15.31%。

图3 改良型PSO截骨范围示意图

2.2 关节镜辅助下经椎弓根椎体截骨术 与传统手术不同的是:该手术是在冰盐水下经椎弓根通道放置关节镜，在对侧椎弓根通道应用Karrison咬骨钳或髓核钳，直视下咬除“蛋壳”的后壁，完成脊髓环形减压。该手术的优点是在直视下咬除椎体后壁，消除手术野的盲区，直视下切除顶椎后壁及后上角，使其切除得更加安全和彻底，减压更有效，减少对硬脊膜及脊髓的损伤危险。牛增广等［23］报道在关节镜辅助下对21例TLK患者行PSO截骨矫形术，后凸角矫正率75.6%，VAS评分降低60.3%，除1例伤口感染外，无其它严重并发症。

3 后路全脊椎截骨术

该手术通过后正中切口，暴露顶椎及其头尾侧3～4个椎体，切除全部顶椎及上下椎间盘，左右两侧交替截骨及内固定(图4)。截骨时将磨钻和刮匙经椎间孔伸入，从椎体前方向后截，力量应轻柔，截骨过程中避免脊髓直接暴露于术野，从而减少脊髓和神经根损伤危险，防止椎管内遗留骨块，使脊髓充分减压。两侧交替截骨，在一侧截骨时需在对侧预置临时棒固定，以防止脊柱三柱截断后上下两端错动造成脊髓损伤。截骨完成闭合截骨面时，需在X线监护下确保远近端截骨面椎管在矢状面、冠状面及水平面三维同心闭合。

图4 VCR截骨范围示意图

该术式优点:避免了前路经胸手术的并发症，对心肺干扰小;能在完全直视下对脊髓环形减压，不易损伤脊髓;术中更好地维持脊柱的稳定性。该术式适用于半椎体所致的侧后凸畸形，以及肿瘤、结核或伴有椎体移位的角状后凸畸形。若Cobb角＞80°，VCR技术为首选截骨矫形方法［7］。

VCR技术切除全部顶椎及椎间盘，相对于SPO和PSO矫形范围更大。Hao等［15］比较PSO和VCR截骨技术，截骨高度每增加1mm，VCR后凸角可矫正6.6°，PSO可矫正2.2°。Zhang等［16］也报道了VCR术后较好的疗效，平均后凸角矫正65°，VAS评分降低69%，ODI指数降低79%。但该术式会造成脊柱短缩，容易引起脊髓扭曲压缩和神经根压迫，相对于SPO和PSO技术更复杂。

后路全脊椎截骨加前中柱支撑植骨术:为了克服传统VCR技术的脊柱过度短缩，有学者对VCR技术进行改良:体位、切口及截骨范围同传统VCR技术，截骨完成后，在截骨上下椎体之间进行支撑性植骨，重建前中柱，避免脊柱的过度塌陷，防止脊髓和神经根受压(图5)。若后凸角＞90°，可同时截除2个或多个椎体。截骨完成后，适度撑开上下椎体并成功重建前中柱是该技术的关键，在撑开上下椎体时应避免用力过猛，否则容易造成脊髓和血管的过度牵拉。

图5 VCR加前中柱支撑植骨术示意图

该术式优点:不造成脊柱过度短缩，能恢复脊柱近乎正常解剖序列;减少神经损伤和大血管牵拉的风险;对胸腔容量及脊髓血供影响小;脊髓减压较彻底。但目前关于VCR截骨后行前中柱植骨的指征尚不明确。李超等［24］认为，截骨后脊柱短缩＜2cm相对较安全，若缩短＞2cm则需行前中柱支撑性植骨。

目前常用的支撑性植骨材料为填充了自体骨的钛网，其伸缩性强，能适应椎间隙各种高度，可用于创口较小的手术［25］，以及前路较困难的上胸段植骨重建［26］。对角状后凸和弓状后凸均能取得较好的矫形效果。Lenke等［27］报道VCR技术加钛网植入治疗43例侧后凸患者，侧凸矫正69%，弓状后凸矫正54%，角状后凸矫正63%。Rajasekaran等［28］报道VCR截骨加钛网植入治疗17例角状后凸患者，VAS评分降低83.7%，ODI指数降低81.2%，Frankel分级明显改善。

该手术对严重胸腰椎角状后凸畸形矫形效果好，若伴有侧凸，也可同时得到矫正。Wang等［29］报道VCR截骨加前中柱支撑植骨治疗13例先天性胸腰椎侧后凸患者，后凸角矫正率85.9%，侧凸角矫正率59%，VAS评分降低69.5%，除4例暂时性神经功能障碍外，无严重并发症发生。

该术式需对包绕神经组织的骨质进行环形截骨，使其潜在的神经并发症增高，截骨过程中暂时性脊柱不稳可进一步增加这种潜在风险。Chen等［30］报道较高的神经并发症发生率:神经根损伤21.7%、硬脊膜撕裂13.0%、下肢麻木4.3%，但无植入物脱落和内固定松动或断裂的报道。

4 小结

胸腰椎后凸畸形的后路矫形手术方式的选择及疗效与患者年龄、身体状况、畸形程度及术者的手术经验等因素有关。对于轻度后凸畸形，SPO技术和PSO技术是可行的选择;对于中重度后凸患者，VCR加前中柱支撑植骨术是一种疗效可观的治疗手段。尽管上述方法对治疗胸腰椎后凸畸形均可取得较好的手术效果，但如何提高矫形率、减少并发症及降低手术操作难度仍需进一步探索和研究。

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